Es el mieloma múltiple se encuentran a menudo unas pocas células plasmáticas en sangre periférica Características clínicas leucemia de células plasmáticas.
Pueden observarse aumentos de microglobulinas séricas en infecciones cronicas o enfermedades de contágeno, se encuentra en unos pocos individuos Macroglobulinemia de waldenstrom leucemia de células plasmáticas.
La macroglobulinemia de waldenstrom aparecen en individuos por encima de los 40 años con un pico de incidencia entre los 60 y 0 años Características clínicas Macroglobulinemia de waldenstrom.
la anemia normocrónoca y normocitica a veces se asocia con trombocitopenia o pancitopenia Sangre Médula.
La viscosidad relativa del suero pude ser facilmente medida usando un viscosimetroOstwald el tiempo medio de descenso del suero a temperatura ambiente se expresa como cociente del de agua destilada el rango normal es de 1,4 a 4,8 es consideradamente elevado en la mayoria de pacientes. Sangre Inmunoglobulinas.
A menudo la médula no puede ser aspirada con facilidad el numero de células linfoides esta aumentando suelen parecer pequeños pero a veces están presentes células plasmacitoides. Características clínicas Médula.
la enfermed de las cadenas pesadas gamma (y-HCD) clinicamente se parece mas al lifoma maligno que al mieloma con adenopatiahepatoesplenomegalia, fiebre y propensión a las infecciones. enfermedades de cadenas pesadas altas enfermedades de cadenas pesadas gamma.
Parece ser más común que y-HCD y afecta a un grupo de edad mas joven el patrón clínico uniforme en la mayoría de los es malabsorcion y diarrea acompañando a una infiltración linfoblastica masiva de la mucosa intestinal o un linfoma histiocítico del intestino. Enfermedad de cadenas pesadas alfa Enfermedades de las cadenas pesadas.
Los pocos pacientes que se han descrito con enfermedad (11-HCD) han tenido leucemia infocíticacronica con células plasmáticas vacuoladas en la médula. La eledroforesis de rutina en suero sólo muestra hipogammaglobulinemia. Enfermedad de cadenas pesadas alfa Enfermedades de cadenas pesadas mu.
El diagnóstico y clasificación de muchas neoplasias hematológicas ha avanzado considerablemente con la aplicación de técnicas citoquímicas,inmunocitoquímicas, citogenéticas y de análisis de ADN. El uso de procedimientos citoquimicos e inmunocitoquímicos ha ayudado a identificar la línea y el estado de maduración de las células hematopoyéticas normales y neoplásicas
Pruebas de laboratorio útiles en el diagnóstico de neoplasiág hematológicas
Enfermedades de cadenas pesadas mu.
Con frecuencia es dificil diferenciar los blastos leucémicos de una leucemia linfoblastica aguda de los de una leucemia mieloide aguda Pruebas de laboratorio Análisis citoquímicos.
El negro de Sudán B tiñe los fosfolipidos y esteroles. Parece teñir tanto los gránulos azurófilos como los específicos de los neutrófilos, mientras que la peroxidasa se encuentra sólo en los gránulos azurófilos (Sheehan, 1947) Tinción con negro de Sudán B y peroxidasa (Mieloperoxidasa) Análisis citoquímicos.
Las esterasas de los leucocitos hidrolizan un éster derivado del naftaleno (Yam, 1971b; Li, 1973). Se libera un componente naftol (o naftil) que rapidamente se acopla con una sal de diazonio presente en la mezcla, dando como resultado un precipitado de color brillante en o cerca del sitio de actividad enzimática Reacción de Schiff con ácido periódico Esterasas.
La reacción PAS se basa en el principio de que el ácido peryódico (HI04) es un agente oxidante que convierte los grupos hidroxilo de átomos de carbono adyacentes en alde-ntohídos de ara 1964). Fosfatasa ácida Reacción de Schiff con ácido periódico.
En las células hidroliza el ,sustrato, positivos. ácido fosfórico naftol AS-BI (Katayama, 1977)• El naftol liberado es insoluble y se acopla con pararrosanilina "hexazótido". Fosfatasa ácida Reacción de Schiff con ácido periódico.
La enzima se localiza en los neutrófilos, desde metamielocitos hasta segmentados, probablemente en una fracción granular "terciaria". Puede ser detectada por exposición al sustrato (un naftol fosfato) en presencia de una sal de diazonio (azul fuerte o violeta fuer-te) a pH alcalino de 9,5 (Kaplow, 1963) Ensayos inmunológicos Fosfatasa alcalina de neutrófilos.
El uso de anticuerpos monoclonales con técnicas fluorescentes o inmu-noenzimáticas ha sido útil en la identificación de la línea y el estado de maduración de las células tanto linfoides como mieloides. Como resultado estos métodos han sido empleados en el diagnostico y clasificación de las neoplasias hematológicas Ensayos inmunológicos Ensayos de inmunofluorescencia.
anticuerpos monoclonales especificos de linaje conjugados con sustancias fluorescentes dirigidos contra determinantes de las celulasmiloides o lifoides son incubados con suspenciones de celulas mononucleares. .- Ensayos de inmunofluorescencia Ensayos inmunológicos .
Estas técnicas son principalmente úti les para IHC y ensayos inmunocitoquímicos. Fueron utilizadas original-mente con secciones de tejido congelado, pero ahora están disponibles muchos anticuerpos útiles que reaccionan con epítopos de antígenos pre-servados en secciones de parafina que se procesan rutinariamente Ensayos de inmunofluorescencia Métodos inmunoenzimáticos.
.- Es útil en el diagnóstico y clasificación de las neoplasias hematológicas (Yunis, 1986; Le Beau, 2000) (véase CapItul° 62) en muchos de los síndromes mielodisplásicos, leucemias y linfomas no Hodgkin, existe una alteración cromosómica específica Anomalías cromosómicas Anatomia de la funcion plaquetaria.
Una buena extensión de sangre periférica (Lámina 24-1) ofrece la posi-bilidad de evaluar el número, tamaño y distribución de las plaquetas y su estructura al microscopio óptico. A pesar de que sutiles anormalidades en la estructura de las plaquetas suelen requerir el uso del microscopio electrónico pueden ser evidentes una marcada ausencia de plaquetas, granu-lación asimétrica y superficies claramente aberrantes Anomalías cromosómicas Anatomia de la funcion plaquetaria.
A través de la activación del sistema de coagulación se libera trombina que es un potente estimulante para la activación de las plaquetas Tras la estimulacion con trombina, colágeno u otros varios agentes, las plaquetas cambian su forma de discoide a esférica, emiten seudópodos Vias de activación plaquetaria mediante estimulos de las plaquetaes Actividad de las plaquetas en la hemostasia y su determinación en el laboratorio.
Se ha realizado considerables progresos en los ultimos años para dilucionar las vias de señalizacionfandamentales de la funcion plaquetaria estas vias incluyen señales desde fuera hacia dentro, señales intracelulares y señales desde dentro hacia fuera despues del primer suceso de union de un ligado extarcelular a un receptor especifico de la plaqueta Vias de activación plaquetaria mediante estimulos de las plaquetaes Trombocitopenia.
Un descanso en el numero de plaquetas circulares pueden resustar de una gran variedad de causas. Trombocitopenia Trombocitosis.
.- El incremento del número de plaquetas, o trombocitosis puede verse como un proceso reactivo, benigno, o una manifestación de un síndrome mieloproliferativo (Griesshammer, 1999). La extensión sanguínea debe confirmar un recuento automático de células, demostrando que el aumento de partículas corresponde realmente a plaquetas y no a fragmentos celulares Trombocitosis Trombocitopenia.
Llegar a entender las alteraciones cualitativas de las plaquetas en términos moleculares ha supuesto el mayor avance en las alteraciones que implican anormalidades en los complejos de glucoproteínas de la superficie de membrana Ilb/Illa y lb/IX. La evaluación de laboratorio de estas alteraciones se sigue desarrollando .- Anomalías en los gránulos de almacenamiento Anomalías en la superficie de membrana.
Se han descrito varias alteraciones de plaquetas que exhiben como alteración primaria una deficiencia en uno o más tipos de gránulos de almacenamiento. Se reconocen actualmente varios síndromes que afectan en particular a los gránulos densos, todos ellos asociados con anormalidades clínicas adicionales distintas de las propias de las plaquetas. El microscopio electrónico puede ser una herramienta útil en la caracterización de las anormalidades de los gránulos de almacenamiento (White, 1998). Anomalías en los gránulos de almacenamiento Anomalías en la transducción de señales.
Algunos pacientes con distintos grados de hemorragia clínica parecen tener un complemento normal de gránulos de almacenamiento, pero la secreción por sus plaquetas está, de alguna manera, dañada (Rao, 1988). Los mecanismos de este daño incluyen potencialmente una lesión en algún lugar en la secuencia de reacciones que siguen a la transducción de señales Anomalías en la transducción de señales Anomalías en la superficie de membrana.
Pacientes con hemostasia normal previa pueden adquirir distintas altera¬ciones de la función plaquetaria. La causa más frecuente es la ingestión de fármacos con efectos inhibitorios sobre las plaquetas (vide infra), pero algunos otros estados patológicos pueden también afectar adversamente la función plaquetaria alteraciones adquiridas de la función plaquetaria .- Evaluacion de pacientes con sospecha de alteraciones en las plaquetas.
La evaluación de pacientes con historia clínica o síntomas que sugieren tendencia hemorrágica implica considerar los sistemas de coagulación y fibrinolíticos, así como las plaquetas en sangre. Una aproximación a esta evaluación se subraya . Una historia conducida cuidadosamente puede ser el factor único y más importante que conduce al diagnóstico en Muchos pacientes Perspectiva general de la hemostasia Evaluacion de pacientes con sospecha de alteraciones en las plaquetas.
Lleva consigo la formación de coágulos sanguíneos para parar la hemorragia de los vasos dañados, y los sistemas naturales anticoagulantes y fibrinolíticos que limitan la formación del coágulo al lugar de la lesión, impidiendo la formación de coágulos más allá del vaso dañado. Los defectos en la formación del coágulo o fibrinólisis hiperactiva pueden conducir a trastornos hemorrágicos, y los defectos en los sistemas anticoagulantes o fibrinólisis defectuosa conducen a una hipercoagulabilidad Perspectiva general de la hemostasia Mecanismos de la coagulación sanguínea normal.
Se describe la formación del tapón plaquetario, que proporciona la hemostasia inicial en respuesta a la lesión en el vaso sanguíneo. El tapón plaquetario posteriormente se conforma en coágulo de fibrina, que permite una hemostasia más duradera. De un pasado se sabe que la fibrina puede formarse a través de dos mecanismos de coagulación, llamados mecanismos intrínseco y extrínseco. Estos mecanismos se llamaron así por que el factor tisular, el factor activador del mecanismo extrínseco Mecanismos de la coagulación sanguínea normal Perspectiva general de la hemostasia.
La fibrinólisis es el proceso de degradacion del coágulo de fibrina una vez que éste ya no es necesario. la fibrinólisis también ayuda a prevenir la formación del coágulo fuera de la zona del vaso lesionado. ESte proceso se inicia por activador del plasminógeno tisular (AP-t) o por el activador del plasminógeno de tipo urocinasa (AP-u) ambos convierte el plasminógeno en plasmina. Mecanismos de la fibrinólisis normal Evaluación de los mecanismos de coagulación en el laboratorio.
El tiempo parcial de tromboplastina activado (TPT) se utiliza como una determinacion general de la integridad del mecanismo intrinseco y del común y el tiempo de protrombina (TP) es una determinacion general de la integridad del mecanismo extrínseco y del comúm. Antecedentes hemorrágicos Evaluación de los mecanismos de coagulación en el laboratorio.
(TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN SANGUÍNEA) Un paso importante en la evaluación de un paciente con hemorragia es el antecedente de hemorragias. Los pacientes pueden sangrar debido a un defecto anatómico o quirúrgico/yatrogénico a pesar de que existan cantidades adecuadas de plaquetas y de factores de la coagulación funcionando. Una pista para diferenciar una coagulopatía de una lesión estructural sangrante es la hemorragia por múltiples lugares Antecedentes hemorrágicos Valoración de laboratorio en el diagnóstico de los trastornos hemorrágicos.
La prueba del laboratorio está indicada si existe un antecedente sospechoso de trastorno hemorrágico. Además, muchos médicos realizan las pruebas de coagulación preoperatorias de rutina en pacientes asintomáticos antes de una intervención quirúrgica Antecedentes hemorrágicos Valoración de laboratorio en el diagnóstico de los trastornos hemorrágicos.
Trastornos hereditarios de la hemostasia Es el trastorno hemorrágico hereditario más común, encontrándose en hasta un 1% de la población general (Rodeghiero, 1987; Werner, 1993). Muchos casos continúan sin diagnosticar debido a que la hemorragia en muchos pacientes es leve y existen muchas dificultades para realizar la prueba de la enfermedad Enfermedad de Von Willebrand Deficiencias hereditarias de factores de la coagulación .
Las deficiencias de los factores pueden ser cuantitativas o cualitativas. En los trastornos cuantitativos, el nivel del factor determinado por métodos rutinarios basados en el coágulo (análisis de actividad funcional) es similar al resultado obtenido por inmunoanálisis (antígeno). En los trastornos cualitativos, los resultados del análisis basado en el coágulo (funcional) están disminuidos, pero el nivel del antígeno es significativamente mayor o normal, indicando la presencia de una proteína disfuncional Deficiencias del factor VIII (Hemofilia A) o factor IX (Hemofilia B) Deficiencias hereditarias de factores de la coagulación y otros trastornos hemorrágicos heredados.
La hemofilia A es la enfermedad hemorrágica hereditaria grave más común, afectando a 1 de cada 5.000 a 10.000 hombres. La hemofilia B (deficiencia del factor IX) también es una enfermedad hemorrágica hereditaria grave, afectando a 1 de cada 25.000 a 30.000 hombres. La hemofilia A y B son enfermedades recesivas ligadas a X, porque los genes del factor VIII y del factor IX están localizados en el cromosoma X. Por lo tanto, con rara excepción, sólo los hombres se afectan. Las mujeres que portan la mutación de la hemofilia en uno de sus cromosomas X son portadoras (Hoyer, 1994; Ljung, 1990). Deficiencias del factor VIII (Hemofilia A) o factor IX (Hemofilia B) Deficiencias hereditarias de otros factores de la coagulación.
. Las deficiencias hereditarias de los factores I (fibrinógeno), II, V, VII, X, XIII, precalicreína y quininógeno de elevado peso molecular (CEPM) son raras. La deficiencia del factor XI es común entre individuos de ascendencia de judíos asquenazíes. La deficiencia del factor XII es relativamente común Deficiencias hereditarias de otros factores de la coagulación Deficiencias hereditarias combinadas de factor de coagulas .
Las ciencias combinadas de factores son muy raras. Una deficiencia común de los factores V y VIII es un trastorno autosómico recesivo que se originan de la mayoría de las familias estudiadas hasta ahora, en una mutación del compartimento intermedio del retículo-Golgi endoplásmico Deficiencias hereditarias combinadas de factor de coagulas enfermedades hemorrágicas hereditarias de la fibrinólisis Coagulación intravascular diseminada.
La CID es un trastorno de la coagulación adquirido resultante de la excesiva activación del sistema de coagulación, normalmente debido a un daño tisular masivo o sepsis. Los sistemas anticoagulante y fibrinolítico normales están ocupados y no puede contener la activación de la coagulación, la cual llega a ser sistémica, dando comoresultado la formación de trombos microvasculares diseminados. DIsfunción del hígado Coagulación intravascular diseminada.
La disfunción del hígado es otra causa común de un trastorno de la coagulación adquirido. La mayoría de los factores de la coa¬gulación son sintetizados predominantemente o exclusivamente en el hígado. El (actor VIII es sintetizado en el hígado y en otro lugar, y el (actor VIII llega a estar elevado durante las reacciones en fase aguda. Por lo tanto, el factor VIII está normal o elevado en enfermedad del hígado DIsfunción del hígado Warfarina (Coumadin) y déficit de vitamina K.
Éstas tienen las mismas bases moleculares para sus efectos. La warfarina se utiliza como un anticoagulante terapeulice porque afecta a la regeneración do la vitamina K activa, de ese modo disminuye la cantidad de vitamina K activa Heparina Warfarina (Coumadin) y déficit de vitamina K.
Se usa como un anticoagulante porque inhibe los factores activados II, X, IX, XI, XII y probablemente el VII (Rao, 1993; Lawson, 1993). Su mecanismo de acción es aumentar sensiblemente la actividad de la antitrombina, un anticoagulante natural es utilizada para el tratamiento de trombosis venosas profundas (TVP) y otras indicaciones prolongan el TPT. cuando el TPT esta sensiblemente prolongado a menudo tambien se ven prolongaciones mas leves del TP dependiendo del reactivo del TP Heparina Heparina de bajo peso molecular.
Puede usarse en muchos pacientes en lugar de heparina estándar no fraccionada y esta parece ser, al menos, tan eficaz y segura (ten Cate, 1995). se produce mediante la rotura de la heparina en cadenas de polisacáridos de longitud mas pequeña. Debido a las cadenas de longitud más corta Heparina de bajo peso molecular Danaparoide (Orgaran).
Es un heparinoide compuesto de glicosaminooca. nos de bajo peso molecular que inhibe predominantemente al factor Xa, Con una pequeña cantidad de inhibición del factor Ila (la relación factor anti-Xa i Ila es de hasta 28); como con HBPM, danaparoide muestra menos unión a las proteínas y células in vivo comparado con la heparina, teniendo como resultado un efecto anticoagulante más previsible y por lo tanto menos dependiente del control del laboratorio Danaparoide (Orgaran) Hirudina.
es un anticoagulante que se ha aprobado por la FDA para el tratamiento de trombosis en pacientes con TIH (Greinacher, 1999). En una proteína recombinante, clonada originalmente desde una sanguijuela. Es un inhibidor directo de la trombina (factor Ila). Como con la HBPM y danaparoide, la hirudina muestra menos union a las proteinas y células in vivo comparado con la heparina Hirudina Proteinuria.
Ocasionalmente, una proteinuria significativa. como la que se observa en pacientes con síndrome nefrótico, se asocia a disminución de factores XI y XII (Green, 1976). Se han encontrado otras anormalidades en los niveles de factor Proteinuria Reacción de fase aguda.
La enfermedad, heridas, estados inflamatorios o estrés comúnmente conducen a lo que se ha denominado una reacción en fase aguda, donde un número de proteínas se elevan por encima de los niveles basales. El embarazo se asocia a una respuesta similar. Los niveles elevados vuelven a la normalidad después de que los acontecimientos se resuelven. Un número de proteínas de la coagulación se afectan durante una reacción Reacción de fase aguda Inhibidores de factor específico.
Los anticuerpos que inhiben la actividad de un factor específico de la coagulación pueden desarrollarse espontáneamente o en asociación con determinados medicamentos, enfermedades autoinmunes u otros cuadros. Puede que se desarrolle una enfermedad hemorrágica adquirida grave. Estos anticuerpos pueden presentarse también cuando un paciente con una deficiencia de factor hereditaria sufre una transfusión con un producto como PCF o un concentrado de factor que contiene el factor deficiente en el paciente .- Inhibidores de factor específico Anticoagulantes Lúpidos.
Se encuentra habitualmente con inhibidores adquiridos (anticuerpos) dirigidos contra complejos proteina-fosfolipido normalmente prolongan el TPT. por lo tanto tambien puede que interfieran con análisis de la coagulacion basados en el TPT. como los análisis para los factores VIII, IX, XI y XII. Anticoagulantes Lúpidos Disfibrinogenemia adquirida.
Los pacientes con enfermedad hepática o hepatoma pueden toner una disfibrinogenemia adquirida (Galanakis, 1992), o reacciones de fase aguda con producción de niveles altos de fibri¬nógeno (D. Galanakis, comunicación personal, 1999). Amiloidosis Disfibrinogenemia adquirida.
.- La deficiencia adquirida del factor X puede resultar de una amiloidosis primaria porque el factor X se une al amiloide (Furie, 1977). Ocasionalmente, otros factores de la coagulación pueden también estar dismi-nuidos en la amiloidosis (Marcatti, 1995). Habitualmente se ha observado una prolongación del tiempo de trombina y tiempo de venombina A (reptilasa) debi¬do a la inhibición de la conversión del fibrinógeno a fibrina (Gastineau, 1991). Trastorno adquirido de Von Willebrand Amiloidosis.
Ésta es una situación rara que puede ocurrir espontáneamente o asociada a una variedad de trastornos sub¬yacentes como neoplasias hematológicas o enfermedades autoinmunes Trastorno adquirido de Von Willebrand Terapia trombolítica.
Los agentes terapéuticos fibrinolíticos se utilizan en determinadas situaciones clínicas, particularmente en el infarto agudo de mio¬cardio, pero también en casos seleccionados de tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa o arterial. Los agentes fibrinolíticos incluyen AP-t recom¬binante, urocinasa, estreptocinasa (procedente de estreptococos) y derivado acilado de la estreptocinasa (complejo activador anisoiladoestreptocinasa¬plasminógeno [CAAEP]) Mecanismos anticoagulantes normales Terapia trombolítica.
Varios sistemas fisiológicos anticoagulantes previenen la formación del coágulo sanguíneo lejos del vaso lesionado, limitando la formación del coá¬gulo a los lugares con hemorragia o daño. Los sistemas anticoagulantes prin¬cipales son la proteína C y la proteína S, antitrombina (anteriormente anti¬trombina III) e IMFT. El IMFT se trató anteriormente en el apartado de los Mecanismos de la coagulación sanguínea normal Mecanismos anticoagulantes normales Estados de hipercoagulabilidad hereditarios.
Así como los trastornos hemorrágicos surgen de las deficiencias de factores de coagulación o de fibrinólisis excesiva, los trastornos trombóticos su gen de las deficiencias de los componentes en los sistemas anticoagulantes naturales o de tibrinólisis defectuosa. La presencia de múltiples factores de riesgo para la trombosis aumenta a menudo sinergicamente el riesgo de trombosis. Por ejemplo, la presencia de la mutación de Leiden del factor V ademas del uso de anticonceptivos orales está asociado con una incidencia mucho mas alta de trombosis que cualquier otro factor de riesgo Mecanismos anticoagulantes normales Estados de hipercoagulabilidad hereditarios.
tienen lugar en un 0,14% a un 0,5%, 0,7% y 0,17% de la población general, respectivamente (Miletich, 1987; Rodighiero, 1997; Tait, 1994, 1995). Cada una de estas deficiencias explica del 1% al 9% de los pacientes con trombosis venosa (Heijboer, 1990; Melissari, 1992; Rodeghiero, 1997; van der Meer, 1997; Van Cott, 1998). En un estudio, la deficiencia heterocigota multiplicó el riesgo de trombosis venosa de dos a siete veces Estados de hipercoagulabilidad hereditarios Deficiencia de proteína C, proteína S y antitrombina.
se ha descrito una mutación en el gen de la protrombina asociada con un nivel aumentado en plasma de protrombina. La mutación incluye una transición de guanina por adenina en el nucleótido 20210. La forma heterocigota de esta mutación se encuentra en el 2,3% de los individuos normales, y en un 6,2% de los pacientes con trombosis venosa, por lo que representa un aumento por 2,8 del riesgo de trombosis venosa (van der Meer, 1997). El propio nivel de protrombina también guarda una relación con un riesgo aumentado de trombosis, con cociente de posibilidades (odds rabo) de 2,1 para niveles por encima del 115%. La mutación también puede que aumente el riesgo de trombosis arterial. La prueba para la mutación normalmente se realiza mediante un análisis basado en PCR (Poort, 1996). Mutación del gen de la protrombina (G20210A). Disfibrinogenemia y anomalías en el cofactor II de la heparina, trombomodulina, IMFT.
Las elevaciones de homocisteína se han implicado en un riesgo aumentado de trombosis venosa o arterial y ateroesclerosis (Boushey, 1995; den Heijer, 1996; Simioni, 1996). La homocisteína es un aminoácido derivado de la metionina que puede convertirse en cisteína Mutación del gen de la protrombina Hiperhomocisteinemia.
es una causa rara de hipercoagulabilidad, con una prevalencia estimada del 0,8% en pacientes con trombosis venosa (Haverkate, 1995). La disfibrinogenemia se ha tratado ya en la sección previa de coagulación. Otra situación de hipercoagulabilidad hereditaria muy rara que tiene pruebas disponibles comercialmente es la deficiencia del cofactor II de la heparina Disfibrinogenemia y anomalías en el cofactor II de la heparina, trombomodulina, IMFT Hiperhomocisteinemia.
Al igual que las deficiencias de determinados factores de coagulación predisponen a la hemorragia, los niveles altos de determinados factores de coagulación pueden predisponer a la trombosis, aunque en la mayoría de los casos se necesitan más estudios para confirmar la relación con la trombosis. Algunos estudios han incluido análisis genéticos para polimorfismos asociados con niveles más altos de un factor de la coagulación determinado Defectos en la fibrinólisis Efectos de niveles elevados de factor de coagulación.
Los defectos en la fibrinólisis pueden predisponer a la trombosis, pero no está clara la asociación. El riesgo trombólico con deficiencia en plasminógeno no está bien precisada, pero el riesgo parece estar incrementado en la presencia de un segundo factor de riesgo de hipercoagulación (Zuger, 1996). La actividad disminuida del AP-t o incrementada del IAP-1 se han estudiado como factores de riesgo para trombosis venosa o arterial, con conclusiones no claras (Hong, 1999) Estados de hipercoagulabilidad adquiridos Defectos en la fibrinólisis.
Las situaciones que con frecuencia predisponen a la trombosis venos. incluyen el postoperatorio, traumatismos, embarazo, anticonceptivos orales obesidad e inmovilidad. Una variedad de situaciones médicas se asocian contrombosis, incluyendo la trombocitopenia inducida por heparina, CID crónico tumor maligno, síndrome nefrótico, hemoglobinuria paroxística nocturna, lupt, eritematoso sistémico, policitemia vera y trombocitemia esencial. La hiperhimocisteinemia, que puede ser hereditaria o adquirida, se trató previamente Estados de hipercoagulabilidad adquiridos Anticuerpos antifosfolípido.
Son anticuerpos adquiridos dirigidos contra complejos fosfolípido-proteína, Este anticuerpos se asocian con un riesgo aumentado para trombosis arterial venosa, trombocitopenia y aborto espontáneo recurrente La inmunogenicidad Anticuerpos antifosfolípido.
Las características del antígeno que determinan su inmunogenicidad incluyen el grado de extrañeza; el tamaño y configuración molecular, que pueden cambiar con la temperatura el P H y el ambiente iónico; y la complejidad antigénica, determinada por el numero de epítopos o determinantes antigénicos disponibles La inmunogenicidad Características químicas .
La composición y complejidad química y el tamaño molecular de un antígeno determinan muchas de sus propiedades físicas y biológicas, incluyendo la inmu-nogenicidad. Por regla general, los polisacáridos puros no son inmunogénicos, excepto en ciertas especies como los humanos y ratones. Además, los lípidos o ácidos nucleicos puros no son inmunogénicos, pero pue-den ser antigénícos, ya que pueden servir como haptenos La inmunogenicidad Características químicas .
.- El número de sitios antigénicos de una sustancia extraña, ya sea una molécula o una célula compleja, contribuirá a la fuerza y al resultado final de una respuesta inmunológica La inmunogenicidad Características químicas .
son moléculas proteicas que son producidas en respuesta a estimulaciones antigénicas y que demuestran actividad específica de anticuerpo. Para entender los anticuerpos, primero hay que familiarizarse con la estructura y función de la inmunoglobulina se detalla información sobre las inmunoglobulinas que es relevante para el banco de sangre Aloanticuerpos y autoanticuerpos de grupo sanguíneo Anticuerpos de grupo sanguíneo Inmunoglobulinas y unión antigénica .
La mayoría de los anticuerpos de grupo sanguíneo clínicamente significativos se encuentran dentro de las clases de inmunoglobulinas IgG o IgM; oca-sionalmente hay formas IgA entre autoanticuerpos y contra antígenos en cier-tos sistemas de grupo sanguíneo se clasifican generalmente como (1) aloanticuerpo, que reacciona con un antígeno extraño no presente en los propios hematíes del paciente, o como (2) autoanticuerpo, que reacciona con un antígeno de las propias células del paciente Sistema del complemento y banco de sangre Aloanticuerpos y autoanticuerpos de grupo sanguíneo .
El complemento juega un papel clave en la fisiolopatologia de la hemólisis debido a su implicación en la sensibilización y destrucción de cualquier hematie transfundido por aloanticuerpo o en la destrucción de hematíes autólogos en el caso de un autoanticuerpo Sistema del complemento y banco de sangre Papel del complemento en la destrucción del hematíe.
hematíe La combinación de aloanticuerpos o autoanticuerpos con antígenos entro-alanos es la causa más corriente de activación del complemento en la superfcie del hematíe in vivo. El complemento puede también ser activado en los l'emanes por la vía de la reacción de un complejo transportador/ hapteno con un anticuerpo, como se ha visto en el caso de los complejos penicilina-hema-tie reaccionando con anticuerpos antipenicilina Papel del complemento en la destrucción del hematíe Hemólisis intravascular.
se debe generalmente a anticuerpos dirigidos contra los antígenos eritrocitariosaniu Raramente, otros anticuerpos de grupo sanguíneo IgM que exhiben un amplio rango térmico, como algunos anticuerpos IgG que son potentes activalores del complemento Hemólisis intravascular Papel del complemento.
Los anticuerpos IgG causan la mayoría de las hemólisis extravasculares como resultado de la activación del sistema. RE en la eliminación de células cubiertas con componentes específicos del complemento .- Papel del complemento en las pruebas serológicas Hemólisis Hemólisis extravascular.
Ocasionalmente, los aloanticuerpos o autoanticuerpos del suero pueden ser detectados en pruebas serológicas en virtud de hemólisis in vitro debido a la completa activación del complemento durante el proceso de las pruebas. La hemólisis se considera la reacción positiva más fuerte que puede ocurrir en una prueba diseñada para detectar anticuerpos de hematíes Papel del complemento en las pruebas serológicas Hemólisis Hemólisis extravascular.
Para la detección serológica de la fijación del complemento in vivo causada por autoanticuerpos o aloanti-cuerpos, se utiliza generalmente suero poliespecífico de antiglobulina humana (AGH), que contiene anti-IgG y actividad anticomplemento Test indirecto de antiglobulina (TIA) Test directo de antiglobulina (TDA).
No está claro si se n no la reactividad anticomplemento en los reactivos de antiglobulina hao utilizados para la detección de anticuerpos séricos mediante la pruera,a recta de antiglobulina. Se han descubierto anticuerpos que podrían det'entl9lo. sólo por su habilidad de unirse al complemento in vitro, pero son e:arse damente raros Test indirecto de antiglobulina (TIA) Antígenos y anticuerpos de los hematíes.
Se han descrito en la bibliografía unos 700 antígenos eritrocitarios y se han organizado por la Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre (ISBT) en 25 sistemas de grupo sanguíneo Muchos antígenos eritrocitarios descritos son antígenos de alta frecuencia o antígenos públicos, expresados por la mayoría de los donantes Sistema de grupo sanguíneo ABO Antígenos y anticuerpos de los hematíes.
Originalmente descubierto en 1900, el sistema de grupo sanguíneo ABO es el grupo sanguíneo más importante para la selección y transfusión de sangre. Son antígenos de grupo histosanguíneo, y por ello los epítopos ABO pueden encontrarse en muchos tejidos y líquidos corporales, incluyendo hematíes, plaquetas y células endoteliales Antígenos y anticuerpos Sistema de grupo sanguíneo ABO .
Los genes para la sintesis de los antígenos AB y H han sido clonados, El FucT1 (gen H) y el FucT2 (gen Se) están localizados juntos en el cromosoma 19 (19q13.3) y reflejan una duplicación génica. El FucT1 es una glucoproteinatransmembrana tipo II de 365 aminoácidos, compuesta por un dominio catalítico carboxi-terminal grande de 240 aminoácidos, que está anclado dentro de la luz del Golgi por un dominio citosólicotransmembrana corto Anti-A Biología molecular .
Es un anticuerpo natural encontrado en el suero de algunos individuos A2, A2B, A, y A3 Anti-A Anti-H.
generalmente es un anticuerpo natural benigno en el suero de no secretores A, y A,B Como consecuencia reacciona de forma variable con hematíes de diferentes tipos ABO reflejando diferencias en la cantidad del antíge-no H presente reacciona más fuertemente con los hematíes del grupo O, seguido de A2, A2B, B, A, y A,B Papel biológico Anti-H.
Aún no se conoce el papel biológico de los antígenos ABH. La disminución de la expresión de los antígenos A y B puede producirse en neopla-sias, y con frecuencia está asociada con un incremento del potencial metastático. Además, múltiples estudios han asociado tipos ABO específicos con una mayor incidencia de muchas enfermedades, incluyendo trastornos autoinmunes, neoplásicos e infecciosos. Para una revisión completa de ABH y enfermedad humana, se remite al lector a Issitt (1998) y a Garratty (1994a) Sistema de grupo sanguíneo Papel biológico .
La primera caracterización y la más importante desde el punto de vista clínico de los antígenos del sistema Rh se realizó cuando Landsteiner y Wiener (1940) publicaron estudios de experimentos en animales enfocados a la inmunización de cobayas y conejos con hematíes del mono Rhesus Sistema de grupo sanguíneo Rh (ISBT N2 004) Papel biológico .
clasificación Utilizando cinco antisueros básicos, anti-D, antí-C, anti-E, antí-c y anti-e, Wiener identificó cinco diferentes factores o antígenos que, en estudios de población y familiares, parecían heredarse como dos complejos de hasta tres factores cada uno Bioquímica y biología molecular Teorías sobre la herencia del Rh y sistema de clasificación.
.- Se han conseguido unos progresos importantes en el descifrado de la bioquímica y la biología molecular del sistema de grupo sanguíneo Rh. Bioquímica y biología molecular Antígeno D.
La donación de los genes RHD y RHCE permitió entender la compleja inmunología de muchos antígenos y fenotipos Rh. Antígeno D Antígeno.
Puede producirse en algunas muestras de D parcial como resultado do supresión de antígeno D por dCe en trans, en el fenotipo Rh Antígeno D débil Antígeno D .
Otros diferentes antígenos Rh de baja y alta frecuencia también se llevan en la proteína RhCcEe. El antígeno G (Rh12) es un antígeno de alta frecuencia presente implícitamente en todos los hematíes D-positivos y C-positivos. Durante mucho tiempo se apoyó la hipótesis de que G era un epítopo común a ambos antígenos, D y C Antígeno G Antígeno Cw .
Los antígenos de baja frecuencia localizados en la proteína RhCcEe incluyen Cw (Rh8), presente en un 1% de donantes blancos, y Cx (Rh9), un antígeno Rh extremadamente raro (menos del 1% de los donantes). En general, Cw y Cx están sólo expresados en hematíes C-positivos, generalmente en asociación con un fenotípoCDe (R1). Antígeno Cw y Cx Antígeno V.
El V (Rh10, ces) y el VS (Rh20, el son dos antígenos poco comunes expresados casi exclusivamente en negros (30% de los donantes negros). La mayoría de los donantes negros positivos para el antígeno V son VS-positivos y viceversa Antígeno V y VS Antígeno Cw y Cx.
Como en el caso del D, existe una expresión debilitada o ausente de los antígenos C/c y E/e. Las expresiones E parcial y e débil pueden deberse a mutaciones puntuales o a supresiones de nucleótidos fenotipos C/c y E/e Débiles y suprimidos Fenotipo .
Los hematíes Rh carecen de todos los antígenos Rh, debido a una ausencia aparente de proteínas RhD y RhCcEe. Además, los hematíes Rh carecen de los antígenos de alta frecuencia Fy5 y LW y pueden tener expresión marcadamente disminuida de los antígenos S/s y U .- fenotipos C/c y E/e Fenotipo Rh(null).
También se observan mutaciones en RHAG en el fenotipo Rh,hematíes tienen expresiones Rh y RhAG marcadamente disminuidas,detectables sólo mediante cuidadosos estudios de adsorción y dilucion Como los individuos Rh (null) las personas con Rhmod pueden presentar indiein. bioquímicos del síndrome de deficiencia de Rh con una discreta anemia hemolítica Fenotipo Rh mod Fenotipo Rh .
Los anticuerpos contra los antígeno Rh se encuentran rutinariamente en el banco de sangre. D es el antígeno Rh más inmunogénico, seguido de c, E, C y e. En general, los anticuerpos contra los antígenos Rh son el resultado de estimulación inmune a través de transfusión o de embarazo Anticuerpos Rh Sistema de grupo sanguíneo .
Se compone de dos antígenos, Lewis' (Le') y Lewis' (Lec), En los hematíes, los antígenos Lewis se localizan en gbesfingolípidos, compuestos de un grupo de cabeza carbohidrato Lewisactivo unido a una cola lipídica ceramida (N-acetil esfingosina). Anticuerpos Rh Sistema de grupo sanguíneo Lewis (ISBT N2 007).
Como los ABO, los anticuerpos contra los antígenos Lea y Le' son anticuerpos 19M producidos naturalmente. La mayoría de las formas se detectan como aglutininas a temperatura ambiental; sin embargo, algunas formas son reactivas a mayor temperatura y pueden también detectarse en la fase AGH del prueba, particularmente si se utiliza AGH policlonal Anticuerpos Lewis Sistema de grupo sanguíneo Lewis .
se compone de tres antígenos de grupo sanguíneo muy importantes: Pk, P, y P,. Como los antígenos de grupo san¬guíneo Lewis, los antígenos del grupo sanguíneo P son glicoesfingolípidos, formados por un carbohidrato antigénicamente activo parte unido covalentemente a una cola lipídica ceramida, que ancla la molécula dentro de la bica¬pa lipídica de la membrana Sistema de grupo sanguíneo P (ISBT N' 003 y colección ISBT N° 209) Anticuerpos de grupo sanguíneo P.
Clínicamente. el anticuerpo más frecuentemente observado es el anti-P,, que se detecta en un cuarto a dos tercios de los donantes P2 (Issitt, 1988). El anti-P, es un anticuerpo producido naturalmente del isotipo de IgM y con fre¬cuencia se detecta como una aglutinina débil a temperatura ambiente Anticuerpos de grupo sanguíneo P Antígenos I e i (Colección ISBT N2 207).
Son carbohidratos complejos en glicoproteínas, polilactosaminilceramidas y glicoestingolípidos. Debido a que I e i no son antígenos antitéticos diferenciados, no son un sistema de grupo sanguíneo pero se clasifican como una lista de grupo sanguíneo Antígenos I e i (Colección ISBT N2 207) Sistema de grupo sanguíneo MNSs .
Descubierto en 1927, el grupo sanguíneo MNSs fue el segundo sistema de grupo sanguíneo identificado después del ABO. Hoy, el sistema de grupo sanguíneo MNSs se compone de unos 40 antígenos de los cuales sólo cua¬tro, que representan dos pares de antígenos alélicos o autosómicos codomi¬nantes (M/N y S/s), se encuentran habitualmente en el entorno clínico Anticuerpos MNSs Sistema de grupo sanguíneo MNSs (ISBT N9 002).
Son anticuerpos producidos naturalmente de isotipoIgM, generalmente detectados como aglutininas salinas a temperatura ambiente. Anti-M y anti-N pueden mostrar dosificación, reaccionando más débilmente con células heterocigóticas (M/N) .- Anticuerpos MNSs .- Anticuerpos Lutheran.
Los anticuerpos contra los antígenos Lutheran son infrecuentes en el banco de sangre. Anti-Lu(a) y anti-Lu(b) pueden surgir por estimulación inmune, aunque muchas formas de anti-Lud parecen producirse de forma natural (Issitt, 1998). Anticuerpos Lutheran Sistemas de grupo sanguíneo Kell .
Identificado por primera vez en 1945, el sistema de grupo sanguíneo Kell se compone actualmente de 26 antígenos de alta y baja frecuencia. Once de los antígenos Kell pertenecen a cinco series de antí¬genos alélicos o antigénicos. Muchos antígenos Kell son de alta incidencia (más del 99% de la población) y sus parejas antitéticas no se han identificado por la rareza extrema y/o a la baja inmunogenicidad del carácter homocigótico Sistemas de grupo sanguíneo Kell y Kx (ISBT N2 006 y 019) Anticuerpos Kell.
Los anticuemos contra los antígenos de grupo sanguíneo Kell son frecuentemente del isotipoIgG y se detectan en la fase AGH del prueba. El anticuerpo más frecuentemente encontrado contra el sistema de gropo sanguíneo Kell es anti-KEL1, el cual es el segondo en inmunogenicidad tras el Rh D Sistema de grupo sanguíneo Duffy (ISBT N2 008) Anticuerpos Kell.
El sistema de grupo sanguíneo Duffy (Fy) fue descubierto en 1951 y se compone de cinco a seis antígenos, Fya, Fyb, Fy3, Fy5 y Fy6. Fya y Fyb son antígenos antitéticos y son los dos aloantígenosDuffy más frecuentemente encontrados en la clínica. Fy3, Fy5 y Fy6 son antígenos de alta incidencia presentesnen todos los hematies excepto en los de fenotipo Duffynulo Anticuerpos Kell Sistema de grupo sanguíneo Duffy (ISBT N2 008).
Contiene 18 antígenos incluyendo cuatro pares de antígenos alélicos o antitéticos. Los 10 antígenos restantes sonantígenos de alta incidencia cuyas parejas antitéticas aún no se han descrito debido a la rareza del estatus homocigótico y/o debido a su baja inmunogenicidad. Anticuerpos MNSs Sistema de grupo sanguíneo Lutheran (ISBT N' 005).
Biología molecular El Duffy fue el primer antígeno de grupo sanguíneo localizado a un auto-soma humano y fue clonado en 1993. Localizado en el cromosoma 1q22-23, el gen Duffy es un gen de 1.014 pares de bases que contiene dos exones, un primer exón superior pequeño que codifica los siete primeros aminoácidos, un segundo exón que codifica el resto de la molécula (Hadley, 1997) falso verdadero.
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