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Dónde están los sitios más comunes para la fractura de los huesos nasales?. Ocurren con mayor frecuencia en los huesos nasales distales, que son anchos y delgados. Los golpes frontales directos al dorso nasal generalmente resultan en fractura de la mitad inferior delgada de los huesos nasales. Los huesos nasales proximales son más fuertes y gruesos y relativamente resistentes a las fracturas. Sin embargo, cuando la fuerza del golpe es más severa, la fractura puede afectar los huesos nasales más proximales, el proceso frontal del maxilar y el hueso frontal. .

Cuál es el papel de las radiografías en el diagnóstico y tratamiento de fracturas nasales?. Las radiografías faciales estándar tienen un valor diagnóstico y terapéutico limitado en el tratamiento de fracturas nasales. Sin embargo, las radiografías pueden servir como un registro físico de una fractura nasal, y las tomografías computarizadas (TC) pueden determinar con precisión el grado de desplazamiento de las fracturas nasales y las fracturas de la región orbitoetmoidal. Por lo tanto, aunque la documentación radiográfica se recomienda por razones médico-legales, el examen físico de la nariz debe proporcionar la base para determinar si la intervención quirúrgica está indicada. .

¿Cuándo se indica el taponamiento nasal después del tratamiento de fracturas nasales?. Después de una reducción exitosa de una fractura nasal, el taponamiento intranasal a menudo se usa para los siguientes propósitos: • Para controlar el sangrado y prevenir el hematoma septal postoperatorio • Para entablillar el tabique nasal en posición y mantener la mucosa septal adaptada al cartílago septal y proporcionar soporte interno para fragmentos óseos reducidos • Para prevenir las sinequias si se desgastan grandes áreas de la mucosa. .

Cuáles son las indicaciones para el taponamiento nasal posterior?. Está indicado para hemorragias nasales posteriores. Este tipo de sangrado a menudo se diagnostica cuando la queja principal del paciente es sangrar en la garganta o si se visualiza un sangrado nasal posterior y el sangrado no se puede controlar con un paquete anterior bien colocado. .

¿Cuánto tiempo debe dejarse un paquete posterior en su lugar?. 3-5 días. .

Cuál es el tratamiento de una fractura nasal severamente conminuta?. Generalmente pueden reducirse principalmente y apoyarse con taponamiento intranasal y férulas de aplicación externa. El embalaje se coloca debajo de los huesos nasales para que la formación de los fragmentos óseos se interponga y se sostenga mediante mecanismos de soporte internos y externos. La combinación de férulas internas y externas ayuda a prevenir el hematoma, comprime y estrecha el dorso nasal extendido, y conserva la altura nasal. La reducción abierta de una fractura nasal conminuta temprana después de la lesión conlleva el riesgo de pérdida de fragmentos óseos con poca inserción de tejido blando y debe usarse con precaución o evitarse por completo. .

Cuáles son las indicaciones para el tratamiento secundario de fracturas nasales?. Incluso con una reducción adecuada, la deformidad nasal postoperatoria aún puede ocurrir, y los pacientes deben ser informados de tal posibilidad. Las deformidades tardías pueden incluir una joroba nasal o desviación, pérdida de altura dorsal, desviación septal y obstrucción nasal. El tratamiento secundario de las fracturas nasales está indicado cuando cualquiera de estas deformidades está presente, especialmente en presencia de problemas funcionales o cosméticos. .

¿Cómo se tratan los hematomas septales agudos?. Se tratan con una incisión a lo largo de la base o la porción más inferior del hematoma para permitir el drenaje dependiente y evitar el rellenado de la cavidad con sangre o suero. Los hematomas bilaterales pueden tratarse con incisiones bilaterales, manteniendo un cartílago septal intacto, o con una incisión unilateral y resección de una ventana de cartílago para permitir una comunicación bilateral con la incisión. Se recomienda un taponamiento nasal ligero y antibióticos profilácticos. .

Qué tan pronto después de la lesión se debe reducir una fractura nasal?. Deben reducirse en las primeras horas después de la lesión, si es posible. Si esto no se hace dentro de este período, el edema dificulta el juicio preciso sobre el grado de deformidad y la decisión de operar. La siguiente oportunidad se presenta de 3 a 14 días después de la lesión, después de que el edema se haya resuelto, pero antes de que ocurra la unión ósea de los fragmentos fracturados. .

Cuáles son las complicaciones tardías de las fracturas nasales?. Se pueden observar las siguientes complicaciones después de fracturas nasales con y sin tratamiento: • Obstrucción de la vía aérea • Deformidad nasal secundaria a deformidad de la silla de montar o joroba dorsal • Desviación nasal y perforación septal. • La formación de sinequias entre el tabique y los cornetes. • Epistaxis recurrente y sinusitis recurrente y dolores de cabeza. .

Qué es un hematoma septal nasal y cómo se trata?. Generalmente se presenta como una elevación azul y pantanosa de la mucosa septal. Este hallazgo es significativo porque requiere drenaje para prevenir la infección secundaria y la necrosis del cartílago septal que conduce a la perforación y posible deformidad de la nariz ensillada. El drenaje se puede lograr mediante aspiración con aguja o una pequeña incisión en la mucosa. Se pueden colocar suturas reabsorbibles transeptales y taponamiento nasal para evitar la acumulación de sangre. Los hematomas septales se tratan con una incisión a lo largo de la base o su punto más inferior para permitir el drenaje dependiente y evitar que se vuelva a llenar con sangre o suero. Los hematomas bilaterales pueden tratarse con incisiones bilaterales, manteniendo un cartílago septal intacto, o con una incisión unilateral y resección de una ventana de cartílago. Se recomienda el taponamiento nasal y los antibióticos profilácticos. .

Qué es la deformidad de la silla de montar?. Es la apariencia cóncava del dorso nasal. Es el resultado de la fractura y el desplazamiento inferior de los huesos nasales, lo que resulta en el pandeo del tabique cartilaginoso y la interrupción de la posición del cartílago lateral superior. Los efectos tardíos de la lesión que amplifican la deformidad incluyen colapso septal, que puede ser el resultado de la formación de hematoma septal, crecimiento septal asimétrico y contracturas cicatriciales. .

Cómo se maneja la epistaxis en el departamento de emergencias?. Generalmente involucra el plexo de Kiesselbach, que es la confluencia de los extremos terminales de las arterias labial superior, etmoides anterior y esfenopalatina. El empaque de esta área con prendas de algodón empapadas en fenilefrina es con frecuencia exitoso. La visualización directa con un espéculo nasal puede permitir la cauterización directa con electrocauterización o con varillas de nitrato de plata. Sin embargo, se debe evitar la cauterización excesiva para evitar una perforación septal posterior. Más comúnmente, la gasa estéril impregnada de vaselina se empaqueta cuidadosamente en capas y se deja en su lugar durante 2 a 5 días. Se debe iniciar una cobertura antibiótica de amplio espectro para prevenir las infecciones del seno maxilar causadas por el bloqueo del meato medio. Las hemorragias nasales posteriores son más difíciles de manejar debido a la incapacidad de proporcionar una presión adecuada con el taponamiento nasal. Con frecuencia, esto se logra colocando un catéter urinario Foley en las fosas nasales afectadas, inflando el globo con solución salina y tirando del globo hacia atrás para sellar la nasofaringe y permitir que se coloque el empaque alrededor del Foley. La tensión se mantiene en el catéter colocando un clip umbilical en la entrada de la nariz. Los globos nasales posteriores comercialmente disponibles también están disponibles. .

Cuáles son los hallazgos clínicos clásicos en un paciente con una fractura nasoetmoidal (NOE)?. Generalmente resulta de un golpe directo en el puente de la nariz por un objeto contundente, como un volante o tablero de instrumentos durante un accidente automovilístico. Los pacientes presentan clásicamente un puente nasal ensanchado, edema periorbitario y equimosis, epistaxis, rinorrea del líquido cefalorraquídeo (LCR) (42%) y telecanto traumático (12% a 20%). La epífora como hallazgo temprano o tardío indica lesión u obstrucción del flujo de salida al aparato nasolagrimal. Los objetivos del tratamiento incluyen la restauración de la distancia intercantal normal, la fijación de los huesos nasales y la evaluación cuidadosa y la posible reparación de la órbita ósea y el aparato nasolagrimal. .

¿Por qué la colocación de una sonda nasogástrica a veces está contraindicada en un paciente con fractura de la cara media?. Las fracturas de la parte media de la cara se extienden comúnmente a través de la cavidad nasal y pueden provocar la interrupción del tejido blando en la nasofaringe con lesiones craneales concomitantes y fracturas de la placa cribosa. La colocación de una sonda nasogástrica en estos pacientes puede provocar la colocación intracraneal accidental de la sonda o la disección de tejidos blandos en una región previamente traumatizada. .

¿Qué es una fractura nasoetmoidal (NOE)?. Las fracturas de la cara media central que involucran los huesos nasales, las paredes internas de la órbita y el complejo etmoidal constituyen el grupo de fracturas conocidas como fracturas nasoetmoidales o fracturas NOE, un término acuñado por Epker en 1973. .

¿Cómo se clasifican las fracturas de la región NOE?. Markowitz y Manson han clasificado las fracturas NOE en tres patrones de fractura. Son: • Tipo I: fragmento central de segmento único • Tipo II: fragmento central conminuto con fracturas que permanecen preservan la inserción del tendón cantal medial • Tipo III: fragmento central conminuto con fracturas que se extienden hacia el hueso que lleva la inserción del canto. Las lesiones se clasifican además como unilaterales y bilaterales y por su extensión a otras áreas anatómicas. .

Cuál es la distancia intercantal normal?. Puede verse influenciada por el género, la edad y la raza. En adultos, puede variar de 28,6 a 33 mm en mujeres y 28,9 a 34,5 mm en hombres. .

Cuál es la diferencia entre telecanto e hipertelorismo?. Telecanto se refiere a un ensanchamiento de la distancia entre el canto medial, generalmente traumático, como en las fracturas de NOE. Hipertelorismo es el ensanchamiento de las órbitas mismas y se mide como la distancia interpupilar. El hipertelorismo es más común en las anomalías craneofaciales congénitas, como las craneosinostosis o los síndromes. .

Qué es la prueba de cuerda de arco?. Es un medio simple de evaluar el estado del ligamento cantal medial en las fracturas de NOE. Comúnmente, el ligamento permanece intacto y unido al hueso lagrimal, que puede fracturarse con desplazamiento. La prueba de la cuerda del arco se realiza colocando una tracción lateral suave sobre el canto lateral mientras se palpa la región del canto medial para evaluar la movilidad. Una prueba positiva confirma la fractura ósea con desplazamiento del ligamento cantal medial o telecanto traumático. .

Cuáles son algunos enfoques quirúrgicos para el área NOE?. Las fracturas de NOE aisladas pueden abordarse mediante un abordaje quirúrgico superior solo (coronal) o combinado con un acceso inferior (transconjuntival). Se utiliza una incisión vestibular maxilar para aquellas fracturas que se extienden hasta el maxilar inferior a lo largo de la pendiente nasal. Se pueden utilizar laceraciones existentes sobre el puente nasal, pero a menudo requieren extensiones. Por lo general, se evitan otros enfoques de la piel en la cara central central debido a la mala estética. .

Cómo se tratan las fracturas NOE?. Las fracturas tipo I y II permiten la fijación interna directa de fragmentos óseos grandes después de la exposición y reducción. En las fracturas tipo III que se extienden a través de la inserción del tendón cantal medial, el fragmento óseo se aísla por disección subperióstica. El canto se separa para permitir la reducción ósea. Se usa una fresa de alambre para crear dos agujeros superior y posterior a la cresta lagrimal en el fragmento central. Una guía de perforación es útil para evitar daños al globo. También se tiene cuidado para evitar daños en el globo contralateral durante este procedimiento. Un solo cable de calibre 25 está asegurado a los fragmentos centrales. Una incisión vertical de 3 mm justo medial a la comisura del párpado facilita el paso de una sutura permanente a través del canto sin dañar el aparato de drenaje lagrimal. Estas suturas se colocan bilateralmente y se aseguran al cable transnasal. Luego se aprieta el cable hasta lograr el estrechamiento intercantal deseado. Alternativamente, se puede usar una sutura permanente para la reducción transnasal. .

Cómo se prueba la permeabilidad del sistema de drenaje lagrimal?. El deterioro del sistema de drenaje lagrimal después de las lesiones NOE puede conducir a epíforas y síntomas de obstrucción lagrimal. Las pruebas de Jones se pueden utilizar para evaluar la permeabilidad del sistema lagrimal. Hay dos componentes para las pruebas de Jones. En la prueba Jones 1, o la prueba de tinte primario, se aplica tinte de fluoresceína en el fondo de saco inferior del ojo afectado. Después de un tiempo adecuado, se coloca un aplicador de punta de algodón debajo del cornete inferior de la pared nasal lateral en el mismo lado. El hecho de no ver ningún colorante debajo del cornete inferior indica bloqueo del flujo nasolagrimal. La prueba Jones 2, o la prueba secundaria de colorante, ayuda a evaluar la ubicación del bloqueo. La prueba Jones 2 se realiza después de la irrigación del fondo de saco inferior para cualquier tinte remanente de la prueba Jones 1. El punctum lagrimal se anestesia y se inserta un catéter de irrigación para permitir una irrigación completa del sistema. Si no se detecta ningún líquido en la nariz, la obstrucción está completa. Si es posible detectar algo de la fluoresceína en el meato inferior con esta descarga, entonces la obstrucción es parcial. Si solo se elimina la solución salina clara, esto indica una obstrucción del sistema colector superior, porque el tinte no se recogió en el sistema, pero fue posible irrigar la solución salina. .

¿Qué es la dacrocistorrinostomía?. Es la reparación del sistema de drenaje lagrimal mediante la creación de una nueva "ostomía" desde los canalículos lagrimales hasta la cavidad nasal. Se puede hacer mediante un abordaje endonasal o un abordaje abierto. .

¿Quién era Le Fort?. René Le Fort (1869-1951) fue un cirujano francés poco recordado por crear una clasificación para las fracturas de la cara. En 1901, publicó un tratado llamado Estudio experimental sobre las fracturas de la matriz superior involucrando sus experimentos con fracturas maxilares del cráneo. Para realizar estos experimentos, Le Fort utilizó cabezas de cadáveres intactas y entregó fuerzas contundentes de diversos grados de magnitud, así como desde diferentes direcciones. A partir de estas pruebas, determinó que los patrones predecibles de fracturas son el resultado de ciertos tipos de lesiones y concluyó que hay tres tipos predominantes de fracturas de la cara media. .

Tipos de fracturas de Le Fort?. • Le Fort I: atraviesan la cresta alveolar y los dientes, desde la abertura piriforme, a lo largo de las paredes laterales del antro maxilar, y se extienden posteriormente para involucrar y separar las placas pterigoideas. Medialmente pasan a lo largo de la pared nasal lateral y el tercio inferior del tabique. Estas fracturas permiten que los maxilares y el paladar duro se muevan como un solo bloque. Es posible tener una fractura unilateral a este nivel. Esto a menudo implicaría la separación a lo largo del paladar medio. • Le Fort II: involucran la mayoría de los huesos nasales, los huesos maxilares, los huesos palatinos y los dos tercios inferiores del tabique nasal, las estructuras dentoalveolares y las placas pterigoideas. Las fracturas de Le Fort II se conocen como fracturas piramidales. La fractura se desconecta superiormente en la unión nasofrontal y continúa a lo largo del tercio inferior medial de la órbita y lateralmente a lo largo de la sutura cigomaticomaxilar y hacia las placas pterigoideas. El tabique nasal se separa superiormente causando una disyunción piramidal de la cara media. • Le Fort III: se extienden en la línea media a través de los huesos nasales o se desunen en la unión nasofrontal, atravesando lateralmente a través de la pared orbitaria medial y la órbita superior que se extiende a lo largo de la fisura orbitaria inferior y la orbitaria lateral pared a la sutura cigomatofrontal. La sutura zygomaticotemporal también se separa. El tabique se separa en la placa etmoidal cribosa. Hay una separación de las placas pterigoideas que causa una disyunción craneofacial completa. Las fracturas de Le Fort nivel II están asociadas con una mayor mortalidad. Además, las fracturas de Le Fort II y III están asociadas con lesiones intracraneales graves, incluso en ausencia de alteraciones en la conciencia. Los pacientes con fracturas complejas de la cara media tenían un 57% más de probabilidades de morir. .

¿Cuáles son algunos de los signos clínicos de fracturas de la cara media?. • Movilidad de la cara media: mejor detectada por el movimiento provocado al sostener los dientes anteriores superiores del paciente con una mano mientras se palpa la unión nasofrontal • Dolor y edema de la cara media. • Mordida abierta anterior u otra maloclusión • Sangrado nasal, equimosis subconjuntival, hipoestesia del nervio infraorbitario, sensibilidad a lo largo de los contrafuertes óseos, deformidades escalonadas palpables en la cara • Equimosis periorbitaria (ojos de mapache). .

¿Cuál es el signo de Battle?. El signo de battle se refiere a la equimosis postauricular. Es indicativo de una fractura de cráneo basilar que involucra la fosa craneal media que no se asocia con poca frecuencia a lesiones faciales medias complejas. .

¿Qué modalidad de imagen es la más apropiada para diagnosticar fracturas de Le Fort?. Las tomografías computarizadas maxilofaciales con cortes axiales, coronales y sagitales son más útiles en la fase de planificación del tratamiento diagnóstico y preoperatorio cuando se sospechan fracturas de la cara media. Al evaluar la presencia de fracturas de Le Fort y determinar el nivel, es útil observar ciertas áreas clave, y el examinador puede incluir o excluir el nivel apropiado de fractura. Las placas pterigoides deben visualizarse primero; Una fractura del proceso pterigoideo es casi siempre indicativa de la presencia de una fractura de Le Fort. A continuación, el examinador determina el nivel visualizando tres áreas clave: (1) el margen anterolateral de la fosa nasal (nivel de Le Fort I); (2) el borde orbital inferior (nivel Le Fort II); y (3) el arco cigomático (nivel Le Fort III). .

¿Cómo se puede lograr una vía aérea en pacientes con lesiones en la cara media?. Las fracturas de la cara media pueden causar lesiones extensas de partes blandas en la nasofaringe y, a menudo, con lesiones concomitantes de la base craneal. Los intentos de colocar tubos nasotraqueales para la intubación pueden causar más lesiones, sangrado o perforaciones intracraneales, o contaminación. Lo mismo es aplicable cuando se intenta colocar sondas nasogástricas. Si se intenta la vía aérea en el campo, la intubación endotraqueal oral es la ruta más segura de intubación. Cuando no es posible la intubación, se puede intentar la vía aérea quirúrgica, como la cricotirotomía. Después de descartar fracturas de la base del cráneo y con el fin de administrar anestesia para el tratamiento de las fracturas, la intubación nasotraqueal es la vía aérea preferida a menos que esté contraindicado de otra manera. Si una intubación nasal está contraindicada, se puede utilizar una traqueotomía o una técnica de intubación submental. .

Cuáles son los enfoques quirúrgicos para acceder a las fracturas maxilares?. La mayoría de las fracturas maxilares (Le Fort I) pueden abordarse mediante una incisión vestibular maxilar intraoral. Se puede lograr una amplia exposición de la cara media superiormente hasta los bordes infraorbitales y lateralmente más allá de los contrafuertes cigomáticos a través de la boca. Las fracturas laterales de la pendiente nasal y las fracturas del borde orbitario a menudo pueden reducirse y fijarse mediante este enfoque en combinación con el borde orbitario o las incisiones subconjuntivales. Sin embargo, el borde orbital y las suturas cigomatofrontales a menudo necesitan incisiones periorbitales para acceder. Las laceraciones existentes se pueden utilizar siempre que sea posible. El puente nasal y la disyunción nasofrontal, los arcos cigomáticos y las fracturas cigomatofrontales como en Le Fort III se abordan mejor a través de incisiones coronal. .

¿Cuáles son algunas de las complicaciones asociadas con las fracturas maxilares?. • Parestesia del nervio infraorbitario • Enoftalmos • Infección • Hardware expuesto • Tabique desviado • Obstrucción nasal • Visión alterada • Ninguna unión • Malunion o maloclusión • Epífora • Reacciones de cuerpos extraños • Cicatrices • Sinusitis. .

Cuál es el suministro de sangre a los maxilares y los huesos palatinos?. Es a través del periostio, la arteria incisiva y las arterias palatinas mayores y menores, así como las arterias faríngeas ascendentes y palatinas ascendentes. .

Cómo se tratan las fracturas palatales?. Las fracturas que involucran el paladar pueden ocurrir en diferentes subtipos y combinaciones que agregan diversos grados de dificultad a la restauración de la forma y la función. Si no se aprecia la presencia o las implicaciones de las fracturas palatinas, se pueden obtener resultados menos que óptimos, incluido el ensanchamiento generalizado del maxilar y una maloclusión resultante, especialmente si estas fracturas se producen en combinación con fracturas de la mandíbula que predisponen al aumento del ancho facial, es decir, fracturas por sínfisis . Estas lesiones se abordan mejor mediante la obtención de modelos preoperatorios y la realización de cirugía modelo con la fabricación de un stent quirúrgico similar a las cirugías modelo que se realizan antes de las osteotomías planificadas. .