1. ¿Ha sufrido algún tipo de lesión provocada por alguien cercano? si no.
2. ¿Le han obligado a permanecer encerrado en casa? si no.
3. ¿Ha dejado de realizar actividades que le gustaban por miedo a alguien? si no.
4. ¿Ha sentido que nadie lo quiere a su alrededor? si no.
5. ¿Las personas que viven con usted lo menosprecian o insultan? si no.
6. ¿Se burlan de sus sentimientos o creencias? si no.
7. ¿Le han dicho que usted causa muchos problemas? si no.
8. ¿Lo han obligado a realizar actos sexuales? si no.
9. ¿Lo han obligado a oír o ver actos sexuales? si no.
10. ¿Siente temor cuando alguien se le acerca y le toca? si no.
11. ¿Las personas cercanas a usted no le apoyan en sus necesidades básicas: comida, atención médica, vestido, higiene y vivienda? si no.
12. ¿Han olvidado proporcionarle sus medicamentos? si no.
13. ¿Se siente triste y solo la mayor parte del tiempo? si no.
14. ¿Otra persona maneja su dinero (cobro de pensión, tarjeta del banco o ahorros) usted no sabe cómo y en que se gasta? si no.
15. ¿Las personas con las que vive acostumbran pedirle dinero y no se lo devuelven? si no.
16. ¿Le han obligado a ceder sus posesiones? si no.
17. ¿Le han complicado la prestación de un servicio institucional por ser adulto mayor? si no.
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