1. ¿Ha sufrido algún tipo de lesión provocada por alguien cercano? .
2. ¿Le han obligado a permanecer encerrado en casa? .
3. ¿Ha dejado de realizar actividades que le gustaban por miedo a alguien? .
4. ¿Ha sentido que nadie lo quiere a su alrededor? .
5. ¿Las personas que viven con usted lo menosprecian o insultan? .
6. ¿Se burlan de sus sentimientos o creencias? .
7. ¿Le han dicho que usted causa muchos problemas? .
8. ¿Lo han obligado a realizar actos sexuales? .
9. ¿Lo han obligado a oír o ver actos sexuales? .
10. ¿Siente temor cuando alguien se le acerca y le toca? .
11. ¿Las personas cercanas a usted no le apoyan en sus necesidades básicas: comida, atención médica, vestido, higiene y vivienda? .
12. ¿Han olvidado proporcionarle sus medicamentos? .
13. ¿Se siente triste y solo la mayor parte del tiempo? .
14. ¿Otra persona maneja su dinero (cobro de pensión, tarjeta del banco o ahorros) usted no sabe cómo y en que se gasta? .
15. ¿Las personas con las que vive acostumbran pedirle dinero y no se lo devuelven? .
16. ¿Le han obligado a ceder sus posesiones? .
17. ¿Le han complicado la prestación de un servicio institucional por ser adulto mayor? .
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