En una paciente que presenta una úlcera genital indurada no dolorosa, con bordes lisos, de base regular, con adenopatías bilaterales no dolorosas. Indique el diagnóstico en este caso: Sífilis primaria. - Chancroide. - Herpes II. - Granuloma inguinal.
Paciente de 3 años con desnutrición calórica-proteica significativa, presenta la siguiente biometría hemática: leucocitos = 7800/mm3; neutrófilos = 65 %; eosinófilos = 3 %; linfocitos = 32 %; presencia de neutrófilos hipersegmentados, hematocrito = 32 %, hemoglobina = 10.6 g/dl; VCM = 98 fl; HCM = 24 g/dl; CMHC = 22 g/dl. Ha recibido hierro durante un mes en dosis adecuadas, sin embargo, persisten las alteraciones hematológicas. ¿Cuál es el diagnóstico y el tratamiento para este paciente? - Anemia megaloblástica; tratamiento con ácido fólico. - Anemia ferropénica; tratamiento con vitamina C. - Anemia megaloblástica; tratamiento con sulfato ferroso. - Anemia ferropénica; tratamiento con ácido fólico.
Varón de 50 años acude para valoración y al auscultarlo se percibe un soplo diastólico de intensidad IV/VI en focos aórtico, que se ausculta mejor mientras se inclina hacia adelante y contiene la respiración. ¿Cuál es el daño valvular de este paciente? - Insuficiencia aórtica. - Estenosis aórtica. - Insuficiencia mitral. - Estenosis mitral.
Mujer de 21 años con 3 parejas sexuales en el último año, a veces usa preservativo, habitualmente con coito interrumpido. Acude a la emergencia por dolor en hipogastrio que apareció desde hace 2 días tras terminar la menstruación, acompañado de dispareunia, disuria, fiebre y secreción vaginal mucopurulenta. A la exploración física: TA: 120/80 mm Hg, FC: 110 lpm. T: 39 °C. Dolor a la palpación profunda en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, McBurney negativo, sin signos de irritación peritoneal, signo de Frenkel positivo, leucorrea purulenta que fluye a través del orificio cervical externo. Los exámenes muestran. Hb. 14 g/dL, Hto. 42%, leucocitos 18 850, Neutrófilos 75%, Plaquetas 275 K/uL. BhCG sérica: 2.5 UI/ml. VSG y PCR elevadas. EMO: normal. Aumento del volumen de la trompa derecha en la ecografía. ¿Cuál es el tratamiento antibiótico ambulatorio de elección para esta paciente? - Ceftriaxona y doxiciclina. - Clindamicina y gentamicina. - Metronidazol. - Azitromicina.
A su consulta acude un paciente de 61 años, refiriendo disnea y dolor retroesternal opresivo que aparecen a los esfuerzos físicos, y cuadros de desmayos que experimenta también al ejercicio y al incorporarse bruscamente. Al examen físico tiene ruidos cardiacos rítmicos, frecuencia cardiaca de 84 latidos/min y presión arterial de 100/85 mm Hg; y a la auscultación hay un soplo mesosistólico en la base del corazón, más evidente en el segundo espacio intercostal derecho irradiado a los vasos del cuello. ¿Cuál es el diagnóstico de este paciente? - Estenosis aórtica. - Insuficiencia mitral. - Estenosis mitral. - Estenosis tricuspídea.
Paciente de 30 años, refiere disuria y secreción uretral purulenta de 3 días de evolución. En el examen físico se objetiva abundante secreción uretral purulenta e inflamación del meato uretral. La tinción de Gram muestra abundantes leucocitos polimorfonucleares y diplococos Gram-negativos. Con la sospecha clínica de uretritis, señale el tratamiento empírico de elección para este paciente: - Ceftriaxona + azitromicina. - Gentamicina + Azitromicina. - Ceftriaxona + Metronidazol. - Ceftriaxona + Clindamicina.
¿Cuál de los siguientes esquemas de tratamiento es el apropiado para el manejo ambulatorio de la enfermedad pélvica inflamatoria? - Ceftriaxone 250 mg IM 1 dosis + Doxicilina 100 mg BID por 14 días. - Azitromicina 1g VO en monodosis. - Ampicilina sulbactam 1g VO QD + doxiciclina 100 mg BID x 14 días. - Ciprofloxacina 500 mg BID VO x 14 días.
Paciente puerperal posterior a cesárea con diagnóstico de infección pélvica. ¿Cuál es el esquema de tratamiento estándar de oro? - Clindamicina y Gentamicina. - Vancomicina y Ciprofloxacina. - Vancomicina y Metronidazol. - Secnidazol y Ciprofloxacina.
Paciente masculino de 2 años, sin antecedentes de importancia, acude a emergencias por presentar fiebre de 3 días de evolución, rinorrea, tos. Desde hace 12 horas presenta somnolencia, irritabilidad, vómitos en proyectil. Al examen tiene 39 °C, mal estado general, taquicárdico, taquipnea, rigidez nucal, signos de Kernig y Brudzinski positivos. Biometría hemática: leucocitos 4000/mm3, neutrófilos 50 %, linfocitos 40 %, monocitos 10%, hemoglobina 12 gr/dl, hematocrito 36%, plaquetas 60.000/mm3, procalcitonina 5 ug/ml. Líquido cefalorraquídeo: leucocitos 1000/mm3, neutrófilos 70 %, mononucleares 30 %, proteínas 200 mg/dl, glucosa 35 mg/dl, glucemia 100 mg/dl. ¿Cuál es la antibioticoterapia inicial para este paciente? - Ceftriaxona + vancomicina. - Ceftriaxona + aciclovir. - Ceftriaxona + penicilina G. - Cefotaxima + ampicilina.
Paciente femenina que presenta en la primera consulta, fiebre de 38 °C, dolor abdominal bajo, se acompaña de disuria, polaquiuria y dispareunia. Al examen físico se encuentra: secreción vaginal amarillenta abundante. Al examen especular se evidencia cérvix eritematoso que sangra fácilmente a la manipulación, no se encontraron adenomegalias inguinales, vesículas o úlceras genitales. ¿Cuál es el tratamiento en este caso? - Ciprofloxacina 500 mg (DU) + Azitromicina 1g (DU). - Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Aciclovir 200 mg 5 /día (5 a 7 días). - P Benzatina 2 400 000 UI (IM) DU + Gentamicina 160 mg IM c/6 h (7días). - Azitromicina 1g (DU) + eritromicina 500 mg c/6h (15-21 días).
Varón de 71 años acude a urgencias por fiebre de 39 °C y cefalea de 36 horas de evolución. Antecedentes: bronquitis crónica en tratamiento con corticoides desde hace 8 meses y alcoholismo. Al examen físico paciente consciente y orientado en las tres esferas con Glasgow 15/15. Los signos vitales son: TA: 125/75 mmHg, FC: 120 lpm, FR: 14 rpm, T: 38 °C, SpO2 96 %. Rigidez de nuca con signo de Kernig positivo y fondo de ojo normal. Resto de la exploración normal. En la punción lumbar se obtiene LCR (líquido cefalorraquídeo) de aspecto normal. El estudio microbiológico reporta en la tinción Gram del LCR predominio de polimorfonucleares y abundantes bacilos Gram positivos. ¿Cuál es el microorganismo causal más probable del cuadro que presenta el paciente? - Listeria monocytogenes. - Haemophilus influenzae. - Neisseria meningitidis. - Streptococcus pneumoniae.
Mujer de 18 años, primigesta, con embarazo de 36 semanas, acude al servicio de emergencia por presentar actividad uterina regular. Se mantiene en observación y su presión arterial es de 145/95 mm Hg, medida en varias ocasiones luego de reposo. El fondo uterino es compatible con amenorrea, frecuencia cardiaca fetal 156 lpm (latidos por minuto). Tirilla de proteinuria no reactiva. ¿Cuál es el diagnóstico? - Hipertensión gestacional. - Preeclampsia leve. - Preeclampsia severa. - Hipertensión arterial crónica.
Mujer de 48 años acude al Centro de Salud por sangrado transvaginal leve (gotas de sangre) desde hace 4 horas, acompañado de prurito vaginal y dispareunia desde hace 1 semana. Antecedentes: diabetes mellitus tipo 2 desde hace 3 años. Al examen físico, los signos vitales son normales. Genitales: vulva eritematosa y edematosa. Especuloscopia: se objetiva secreción blanquecina tipo requesón, en gran cantidad, adherida al cérvix y a la pared vaginal con fisuras y lesiones tipo satélites en las paredes vaginales. Test de pH vaginal: 4.2. ¿Cuál es el tratamiento de elección para la paciente? - Clotrimazol 100 mg cada 24 horas, intravaginal durante 6 días. - Metronidazol 500 mg cada 12 horas, vía oral durante 7 días. - Metronidazol 2 g en dosis única, vía oral. - Tinidazol 2 g en dosis única, vía oral.
Un niño de 8 años presenta desde hace 5 días dolor abdominal tipo cólico, con aumento progresivo de intensidad. Además, tiene frecuencia aumentada de sus deposiciones en 5 - 6 al día, de cantidad variable, tienen consistencia líquida, con presencia de moco, sangre y sin material purulento o de otro tipo. Últimamente presenta pujo al deponer. Su estado de conciencia y sus signos vitales son normales; sus mucosas están semihúmedas, sus conjuntivas son algo pálidas. Presenta dolor abdominal moderado a la palpación, especialmente en el marco colónico. ¿Cuál de los siguientes parásitos produce el cuadro clínico descrito? - Entamoeba histolytica. - Ascaris lumbricoides. - Taenia solium. - Giardia lamblia.
Una recién nacida prematura recibe atención urgente por distensión abdominal al séptimo día de vida; su madre refiere que está muy decaída, no responde a estímulos y no lacta. Ha presentado deposiciones verdosas por dos ocasiones. Sus antecedentes personales incluyen nacimiento por cesárea a las 34 semanas de gestación por preeclampsia en la madre, peso al nacer 2200 g. Al examen físico FC: 160/min FR: 50 /min TA: 60/40 mmHg, temperatura: 36 °C. El abdomen se encuentra distendido, ruidos hidroaéreos disminuidos. El hemograma muestra leucocitos 12000/mm3 con 88 % de segmentados neutrófilos. Prueba de sangre oculta en heces positiva. La radiografía de abdomen muestra burbujas de gas dentro de la pared intestinal. ¿Cuál es el diagnóstico probable de la paciente? - Enterocolitis necrotizante. - Enterocolitis pseudomembranosa. - Intususcepción. - Íleo meconeal.
Niña de 1 año 9 meses. Pesa 11.1 kg. Acude por presentar fiebre, tos, astenia y anorexia en las últimas 48 horas. T°: 38.8 °C.; FR= 56 x minuto; FC= 120 x minuto. Presenta moderada retracción subcostal; no se auscultan estertores y hay disminución de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Luego de los estudios complementarios se diagnostica Neumonía por Haemophilus influenzae. Recibe tratamiento intrahospitalario por 3 días, evoluciona satisfactoriamente y egresa, para continuar tratamiento en su casa. ¿Cuál es el tratamiento ambulatorio correcto? - Amoxicilina, 500 mg PO, cada 12 horas. - Cefadroxilo, 125 mg PO, cada 12 horas. - Dicloxacilina, 125 mg PO, cada 6 horas. - Penicilina G benzatínica, 600 000 UI IM una vez.
Mujer de 40 años, acude a consulta por secreción vaginal dos días pos coito, sin otros síntomas acompañantes. Tiene una pareja estable desde hace 3 años. Al examen físico presenta: signos vitales normales, leucorrea grisácea fétida en escasa cantidad, vagina y cérvix sin anomalías. Resto de la exploración normal. La preparación en fresco de la secreción vaginal muestra células guía al microscopio, el pH vaginal es de 5 y la prueba de aminas es positiva. ¿Cuál es el principal agente causal del cuadro descrito? - Gardnerella vaginalis. - Cándida albicans. - Trichomona vaginalis. - Chlamydia trachomatis.
Varón de 22 días llevado al servicio de urgencias del hospital por presentar hace dos días vómitos postprandiales no biliosos, los cuales se describen explosivos después de alimentarse, no presenta otros síntomas y la madre refiere que continúa alimentándose con avidez. Se refieren antecedentes personales de peso elevado para la edad gestacional sin morbilidades posteriores, alimentado con lactancia materna exclusiva. Al examen físico presenta buen estado general, normotérmico, saturación de oxígeno 95 % ambiente, frecuencia cardíaca y respiratoria normales para la edad. El abdomen se palpa blando y depresible con distensión ligera en el hemiabdomen superior. Biometría hemática normal. ¿Cuál es el examen más acertado para corroborar el diagnostico? - Ecografía abdominal. - Estudio digestivo contrastado de esófago, estómago y duodeno. - TAC simple de abdomen. - Radiografía de abdomen simple.
Un paciente de 18 años acude a su consulta por presentar desde hace 2 días, cefalea moderada a intensa, fiebre, malestar general, dolor ocular bilateral, nausea y vómito. Al examen físico lo relevante es una moderada rigidez nucal. Sin alteración del estado de conciencia. La tomografía de encéfalo fue normal y en la punción lumbar se encontró pleocitosis de 100 células, todas linfocitos, tinción Gram con ausencia de bacterias, proteínas 48 mg/dL, glucosa del 60 % de la glicemia. VIH positivo. De entre los siguientes. ¿Cuál es el germen más probablemente implicado? - Enterovirus. - Mycobcterium tuberculosum. - Neisseria meningitidis. - Citomegalovirus.
Una niña de 9 meses de edad acude hoy al Centro de Salud para un control. Tiene un peso de 6 kg y una talla de 69 cm, que en la curva de crecimiento de la OMS corresponden a una puntuación Zeta (Zeta escore o desviaciones estándar) de -2 a -3 para el peso y 0 a -2 para la talla. De acuerdo a los estándares de crecimiento de la OMS. ¿Cuál de las siguientes opciones sería el diagnóstico más probable? - Peso bajo, talla normal. - Sobrepeso, talla baja. - Peso muy bajo, talla normal. - Peso normal, talla baja.
En un hemograma. ¿Cuál de los siguientes parámetros tiene mayor utilidad para diagnosticar anemia ferropénica? - Volumen corpuscular medio inferior a 80 fl. - Ancho de distribución eritrocitaria mayor a 14.5 %. - Hemoglobina corpuscular media de 36 pg. - Hematocrito de 45 %.
De las siguientes opciones, indique el parámetro del hemograma con mayor sensibilidad para diagnosticar anemia ferropénica: - Ancho de distribución eritrocitaria mayor a 14.5 %. - Volumen corpuscular medio mayor a 80 fl. - Hemoglobina corpuscular media de 36 pg. - Hematocrito de 45 %.
Paciente femenina de 22 años, soltera, inicio de vida sexual activa a los 17 años, 2 parejas sexuales en el último año, coito interrumpido y en ocasiones usa preservativo como anticonceptivo. Refiere desde hace 2 días leucorrea amarillenta, abundante, inodora, no irritante. A la exploración se objetiva la secreción descrita e infección de las glándulas de Bartholin, el cultivo de secreción vaginal muestra cocobacilos gram negativos. ¿Cuál es el tratamiento para la infección no complicada? - Ceftriaxona 250 mg por vía intramuscular en dosis única más Azitromicina 1 gr en dosis única por vía oral. - Tinidazol 500 mg cada 8 horas durante 7 días más Azitromicina 500 mg en dosis única ambas por vía oral. - Ceftriaxona 2 gr por vía intramuscular en dosis única más Doxiciclina 100 mg en dosis única por vía oral. - Tinidazol 2 gr en dosis única más Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 días, ambas por vía oral.
Paciente de 24 años, con vida sexual activa presenta flujo vaginal amarillento con burbujas. ¿Cuál microorganismo produce esta infección? - Trichomonas vaginalis. - Candida albicans. - Gardnerella vaginalis. - Chlamydia trachomatis.
Hombre de 55 años es traído a emergencias por el ECU 911, tras sufrir accidente de tránsito a alta velocidad al perder pista en la carretera mojada, mientras conducía una moto y portaba casco. El paciente refiere gran dolor en el tórax. Antecedentes: sin importancia. Al examen físico presenta: Glasgow 15/15. FC:116/min, FR:26/min, TA: 85/50 mm Hg, T: 36°C. SatO2 aire ambiente: 92%. Estigmas de golpe en el centro de la pared torácica anterior. Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos apagados, murmullo vesicular conservado y sin ruidos sobre añadidos. Venas yugulares ingurgitadas. La biometría hemática muestra leucocitos de 10 500/mm3 con 62% de neutrófilos, hemoglobina de 13.8 g/dl. ¿Cuál es la herramienta más útil en la evaluación inicial de este paciente? - Ecografía FAST. - Radiografía de tórax. - Cuantificación de troponinas. - Toracotomía con aguja.
Un hombre de 55 años es llevado a emergencias de un hospital de trauma por personal paramédico, por presentar traumatismo por golpe con un balón de fútbol en el abdomen hace 1 hora aproximadamente. Paciente se encuentra tranquilo, sin embargo presenta dolor de moderada intensidad en todo el abdomen. No refiere antecedentes personales patológicos. Al examen físico FC: 100/min, FR: 23/min TA: 110/60 mmHg temperatura: 36.5 °C, saturación de oxígeno: 88 % al aire ambiente. El abdomen presenta el estigma del golpe, ruidos hidroaéreos presentes disminuidos, dolor a palpación superficial y profundo en hemi abdomen superior, sin evidencia de signos de peritonismo. Región perineal sin patologías. El hemograma muestra leucocitos de 10 500/mm3 con 68 % de segmentados neutrófilos, hemoglobina de 13.5 g/dl. Tipificación sanguínea O Rh positivo. ¿Cuál es el examen complementario recomendado para evaluar patología intra abdominal en este paciente? - Tomografía abdominal y pélvica. - ECO FAST. - Lavado peritoneal diagnóstico. - Ecografía de abdomen inferior.
Varón de 8 años acude con resultados de chequeo coprológico de rutina. El examen reporta quistes de Giardia liamblia. Paciente se encuentra asintomático. No registra antecedentes médicos de importancia. Al examen físico los signos vitales están normales y las curvas de peso-talla son adecuadas para un crecimiento en el percentil 75. ¿Cuál es el medicamento de primera línea para el tratamiento de este parásito? - Metronidazol. - Albendazol. - Ivermectina. - Pamoato de pirantelo.
Paciente femenina que acude refiriendo cuadro clínico caracterizado por salida de secreción vaginal en poca cantidad, sugiere olor a pescado, no prurito, test de pH vaginal mayor a 4.5. ¿Cuál es el diagnóstico? - Vaginosis bacteriana. - Candidiasis vulvovaginal. - Tricomoniasis vaginal. - Bacilo de Döderlein vaginal.
Paciente de 39 años con antecedentes de fiebre reumática, refiriendo falta de aire nocturna y a veces a los esfuerzos. Ha presentado tos con expulsión de una pequeña cantidad de sangre. Al examen físico cardiovascular tiene ruidos cardiacos arrítmicos, frecuencia cardiaca de 98 latidos/min y presión arterial de 110/70 mm Hg; a la auscultación se percibe un primer ruido cardiaco (S1) muy acentuado y un soplo diastólico en el vértice de tono alto, más intenso en decúbito lateral izquierdo. El EKG muestra fibrilación auricular. ¿Cuál es el diagnóstico para este paciente? - Estenosis mitral. - Insuficiencia mitral. - Insuficiencia aórtica. - Estenosis aórtica.
Un niño de 2 años acude a emergencia por presentar desde hace 2 días fiebre, vómito e irritabilidad. En el examen físico se encuentra letargia, signos de Kernig y Brudzinski positivos. El Gram del líquido cefalorraquídeo arroja como resultado un coco bacilo Gram negativo. ¿Cuál de las siguientes opciones corresponderá al agente etiológico más probable? - Haemophilus influenzae. - Escherichia coli. - Listeria monocitogenes. - Neisseria meningitidis.
Varón de 35 años acude a emergencias por presentar desde hace 72 horas, dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho, de moderada intensidad, acompañado de anorexia, náuseas y vómitos biliosos en varias ocasiones. Refiere antecedentes de cólicos biliares a repetición. Al examen físico presenta: TA: 125/80 mmHg, FC: 110 lpm, FR: 20 rpm, T: 38 °C. Abdomen: RHA+, dolor a la palpación profunda en hipocondrio derecho y signo de Murphy positivo. Resto de la exploración normal. Los exámenes muestran: leucocitos de 16 000/μL, neutrófilos 85%; bilirrubina total: 1.2 mg/dl, bilirrubina directa: 0.3 mg/dl; bilirrubina indirecta: 0.9 mg/dl y fosfatasa alcanina: 50 U/L (44 - 147 UI/L). El paciente ingresa en observación. ¿Cuál es la prueba inicial más útil para confirmar el diagnóstico? - Ultrasonografía abdominal superior. - Tomografía axial computarizada. - Colangioresonancia. - Radiografía simple de abdomen.
Una mujer de 28 años es llevada a Emergencias por personal del 911, hace 30 minutos sufre colisión frontal en su vehículo contra un poste, mientras se encontraba conduciendo sin cinturón de seguridad, a una velocidad estimada de 100 km/h. Paciente se encuentra agitada y refiere intenso dolor en el centro del tórax. No se conocen antecedentes personales. Al examen físico FC: 110/min, FR: 25/min TA: 85 /55 mmHg, temperatura: 36 °C, saturación de oxígeno: 80 % al aire ambiente. El tórax presenta estigmas del golpe con el volante de su vehículo en el centro de la pared torácica anterior. A la auscultación hay disminución de los ruidos cardíacos y ruidos pulmonares conservados. El cuello presenta ingurgitación yugular. El hemograma muestra leucocitos de 12500/mm3 con 68 % de segmentados neutrófilos, hemoglobina de 13.5 g/dl. Tipificación sanguínea Ab Rh positivo. ¿Cuál es el paso siguiente recomendado en el manejo de este paciente? - Realizar un ECO FAST. - Realizar un RX PA de tórax. - Realizar una toracocentesis. - Realizar una toracotomía de emergencia.
Paciente de 35 años, previamente sano, que se dedica a la venta informal de quesos artesanales. Acude porque desde hace un par de semanas tiene sensación de fiebre, decaimiento, sudoración nocturna, dolor corporal y algo de pérdida de peso. No tiene tos. Al examen físico lo relevante es la temperatura de 37.9 grados centígrados. En los exámenes de laboratorio las muestras de BAAR en orina son negativas, tiene leucocitos de 7 000 /mm3, con 50 % de linfocitos y 45 % de neutrófilos de características normales. Aglutinaciones para brucella son positivas 1 640. Hasta que los resultados de los cultivos estén listos. ¿Qué antibióticos debería prescribir? - Estreptomicina y doxiciclina. - Dicloxacilina y amikacina. - Ampicilina y claritromicina. - Vancomicina y gentamicina.
Paciente de 39 años, con embarazo de 37 semanas, acude a consulta de control prenatal. Examen físico: TA: 130 / 90 mmHg, FR: 16 por minuto, temperatura 36.8 C, FC: 68 latidos por minuto, se ausculta frecuencia cardiaca fetal de 130 latidos por minuto. Los exámenes complementarios muestran: determinación de proteínas en orina con tira reactiva y su resultado es positivo +++; plaquetas: 170 000 / uL; TGO: 30 UI / L; TGP: 27 UI / L; LDH 270 UI / L; creatinina sérica 0.5 mg / dL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? - Preeclampsia sin signos de gravedad. - Preeclampsia con signos de gravedad. - Hipertensión gestacional. - Síndrome de HELLP.
Indique el tratamiento de elección para cervicitis: - Ciprofloxacina 500 mg, una tableta, dosis única + Azitromicina 500 mg, dos tabletas, dosis única. - Ciprofloxacina 500 mg, una tableta, dosis única + Azitromicina 500 mg, dos tabletas, dosis única + metronidazol 500 mg, 4 tabletas, dosis única. - Penicilina benzatínica 2 400 000 UI vía intramuscular, dosis única + Azitromicina 500 mg, 2 tabletas, dosis única. - Clotrimazol 200 mg, vía vaginal, 1 vez antes dormir por 3 noches + Metronidazol 500 mg, 4 tabletas, dosis única.
Paciente femenino de 1 año. El punto de la relación longitud/edad cae en o por encima de la curva -2 DE, de acuerdo con el sexo. De acuerdo con los criterios de evaluación AIEPI de la talla en niños menores de 1 año. ¿Qué clasificación le corresponde a este niño? - No tiene talla baja. - Talla baja. - Talla muy alta. - Tendencia de crecimiento inapropiada.
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