Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que pueda estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenlógicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, asi como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo. Nota medica Reporte al ministerio publico historia clínica Ninguna de las anteriores.
La NOM del expediente clínico ha sido sujeta a actualización, las cuales han sido publicadas en el diario oficial de la federación, la última de ellas en: 2012 2016 2003 ninguna de las anteriores.
En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, la NOM del expediente clínico ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar: historia clínica ficha de identificación nota de ingreso ninguna de las anteriores.
La titularidad sobre los datos que el paciente proporciona al personal del área de la salud, incluidos aquellos datos que se refieren a su identidad personal y lo que proporcionan en relación con su padecimiento; a todos ellos, le corresponde a: la institución de salud archivo clinico las autoridades sanitarias y civiles paciente.
con la expectativa de que se convierta en una firme aportación a los esfuerzos y procesos de integración funcional y desarrollo del sistema nacional de salud, la NOM del expediente clínico impulso el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos principalmente: estadística e investigación medico y jurídico todas las anteriores administrativo y evaluación .
la observacia de la NOM del expediente clínico es obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención medica de los sectores público, social y privado, incluyendo: Hospitales psiquiátricos consultorios medico privados clínicas de medicina familiar todas las anteriores.
al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger restaurar su salud. Se conoce como: atencion prehospitalaria atención prenatal ninguna de las anteriores hospitalizacion.
parte de la historia clínica elaborada por el médico, en el cual, se los aspectos generales relacionados con el paciente, y contenidos en el expediente clínico entre los cuales está la religión, ocupación, edad. Etc. Se le conoce como: ficha de identificación nota de ingreso nota de evolución ninguna de las anteriores.
los prestadores de servicio de atención medica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico, los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que ahí preste sus servicios, por un plazo en ningún caso menos a: 1 año 3 años 10 años ninguna de las anteriores.
al procedimiento que permita la priorización de una urgencia del paciente, se le conoce como: triage valoración preoperatoria interconsulta ninguna de las anteriores.
al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envió-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad se le conoce como: interconsulta referencia-contra referencia alta voluntaria nota de alta .
.- cuando el egreso del paciente ocurre por recomendación médica, y en el caso de la intención de continuar con el tratamiento médico en otro establecimiento para la atención médica en el cual se cuente con la capacidad resolutiva para el caso, el cual se conoce como: nota de alta transitoria nota de evolución nota de referencia nota de alta voluntaria.
.- son casos de paciente que requieren atención médica y en los que es necesario por la naturaleza de su estado físico, dar aviso a los órganos de procuración de justicia, excepto: lesiones ocasionadas en el trabajo heridos por proyectil de arma de fuego heridos por accidente automovilístico infarto al miocardio .
deberá elaborarse por el médico que otorga la atención al paciente con la información obtenida en el pase de visita de revisión diaria al paciente y su llenado se llevara a efecto conforme a lo a lo previsto en la NOM del expediente clínico: nota de alta nota de evolución historia clínica resumen clínico .
deberá incluir como mínimo: habitus exterior, signos vitales, (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, asi como, datos obtenidos por semiotecnia de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales, se trata de: interrogatorio resumen clínico nota de alta ninguna de las anteriores .
es la ciencia que se ocupa de la búsqueda y reconocimiento de los signos y síntomas encaminados a establecer in diagnóstico: clínica propedéutica auxiliares de diagnostico semiología ninguna de las anteriores .
son componentes de la semiología, excepto: observación semiotecnia exploración física interconsulta .
es la recolección de datos para integrar el historial clínico, mediante interrogatorio directo, indirecto o mixto obtenido con cordialidad, empatía y lenguaje claro, procurando una buena relación médico-paciente: nota medica propedéutica anamnesis ninguna de las anteriores .
es la enseñanza preparatoria destinada a reunir e interpretar los signos síntomas para llegar a una impresión diagnostica: semiología clínica propedéutica semiotecnia exploración física .
es una manifestación subjetiva de la enfermedad, percibida y descrita por el paciente, que el medico puede descubrir únicamente por el interrogatorio, ejemplo: dolor, disnea, mareo: signo síndrome síntoma ninguna de las anteriores .
estudia los cambios en los órganos y su efecto que tiene estos sobre la función corporal, en curso de una enfermedad: historia clínica fisiopatología síndrome clínica propedéutica .
es un conjunto de síntomas relacionado entre sí, es decir tiene una fisiopatología comun y obedecen a diferentes patologías: fisiopatología enfermedad síndrome clínica propedéutica .
síntoma o signo específicamente distintivo de una enfermedad que basta por si solo para establecer un diagnostico en casi el 100% de los casos, aun cuando únicamente sería absolutamente cierto si tuviese una especificidad y sensibilidad del 100% algo imposible en medicina: patognomónico síndrome signo de rosemberg ninguna de las anteriores .
son elementos importantes en la integración de un buen juicio clínico para establecer un diagnóstico: anamnesis semiotecnia propedéutica todas las anteriores.
son principios para evaluar la evidencia clínica, que adecuadamente aplicados harán conocer el grado de confianza que ofrecen los datos obtenidos, para reforzar el razonamiento clínico y mejorar la toma de decisiones: validez y sensibilidad especificidad y fiabilidad valor predictivo y razón de verosimilitud todas las anteriores .
Identifica el porcentaje de personas que da un resultado positivo entre un grupo de personas que padece esa enfermedad o trastorno o el porcentaje de personas con un resultado verdadero positivo en comparación con el número total de personas que en realidad padecen la enfermedad: sensibilidad valor predictivo validez fiabilidad.
Indica la proximidad con que una determinada enfermedad se corresponde con el estado verdadero o la mejor medida posible de la realidad: sensibilidad valor predictivo fiabilidad validez.
Indica la precisión con que las mediciones repetidas de un mismo fenómeno relativamente estable dan el mismo resultado, esta puede medirse para un observador o más: sensibilidad valor predictivo fiabilidad validez .
indica en qué medida un síntoma, signo o resultado determinado, tanto positivo como negativo, predice la presencia o ausencia de enfermedad: sensibilidad validez valor predictivo fiabilidad .
Indica el porcentaje de personas con un resultado negativo de la prueba entre el grupo de personas que no sufren la enfermedad o trastorno determinado o el porcentaje de personas con un resultado verdadero negativo en comparación con el número total de personas sin la enfermedad: sensibilidad validez especificidad fiabilidad.
Facultad del profesional de la salud para prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario atendiendo las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios: libre albedrio ley general de salud libertad prescriptiva ninguna de las anteriores.
Parte integrante del expediente clínico la cual deberá contener entre otros datos: tipo, nombre, domicilio del establecimiento y en su caso la institución a la que pertenece: ficha de identificación nota medica caratula o portada todas las anteriores .
Las solicitudes de información verbal y resúmenes clínicos relativos a la atención medica de un px pueden ser otorgados únicamente a: AUTORIDAD COMPETENTE REPRESENTANTE LEGAL PADRES O TUTORES TODAS LAS ANTERIORES.
documento elaborado por el médico tratante que contiene como mínimo fecha de ingreso egreso motivo de egreso diagnósticos finales resúmenes de la evolución y estado actual manejo durante la estancia hospitalaria problemas clínico dependientes plan de manejo y tratamiento recomendación vigilancia ambulatoria y pronóstico nota de ingreso nota de evolución historia clínica nota de alta o egreso.
documento contenido en el expediente clínico de hospitalización que debe contener como mínimo gráfica de signos vitales por turno administración de medicamentos fecha hora cantidad y vía de administración procedimientos realizados y observaciones nota de evolución nota de ingreso nota de enfermeria ninguna de las anteriores .
son eventos realizados durante la atención médica que requieren de la firma de consentimiento informado ingreso hospitalario cirugía mayor y menor anestesia local,regional y general todas las anteriores.
parte de la exploración de la que pueden obtenerse detalles relevantes sobre postura, aliño, talante, gesticulaciones tono de voz Claridad de pensamiento: auscultación palpación observación ninguna de las anteriores.
si el paciente tiene signos y síntomas acompañados de resultados de laboratorio que en conjunto pueden orientar al médico a una patología de un aparato o sistema sin que sea aún posible determinar con precisión el diagnóstico podemos integrar un síndrome enfermedad dato subjetivo diagnostico presuntivo.
son condiciones deseables y obligadas para tener un buen resultado al realizar la anamnesis? empatia y conocimiento lenguaje claro y comprensible buena relacion entrevistador-paciente todas las anteriores.
sienta las bases previas para poder emitir un juicio clínico tomando en cuenta semiología semiotecnia aún sin pretensión de llegar a un diagnóstico de certeza con intención de interpretar los datos disponibles y valorarlos en conjunto en forma interrelacionada: diagnóstico diferencial propedeutica datos de laboratorio y gabinete ninguna de las anteriores .
puede definirse como parte de la biología que estudia el funcionamiento del organismo de un órgano Sistema o de un tejido durante el curso de una enfermedad; semiologia fisiología celular propedéutica fisiopatologia.
determinar a través de los datos obtenidos por medio de todos los recursos disponibles en arneses exploración observación revisión de análisis de laboratorio estudios especiales la realidad acerca del problema que aqueja al paciente estudiado y de esta manera emitir un: juicio clinico diagnostico valor predictivo ninguna de las anteriores .
juicio emitido por el médico tratante en relación a lo probable o potencial evolución del padecimiento de un paciente de acuerdo a la morbimortalidad conocida estadísticamente y a las condiciones particulares subyacentes : pronostico diagnóstico diferencial semiotecnia dictamen .
Son elementos de la semiotecnia parte de la destreza clínica que apoya la integración de la información para la emisión de un juicio diagnóstico excepto: ANAMNESIS EXPLORACIÓN FISICA TOMA SIGNOS VITALES OBSERVACIÓN.
son datos subjetivos en la valoración de un paciente: todos los datos de la exploración física todas las observaciones hechas por el medico todas las anteriores parte de la historia clínica que va de motivo de consulta a anamnesis.
dice que son instrumentos estadísticos que constituyen medidas habituales para evaluar la evidencia reforzarán el razonamiento clínico y mejorarán la toma de decisiones en el ejercicio profesional: probabilidad diagnostica clínica propedéutica datos de laboratorio y gabinete principios de fiabilidad, sensibilidad, especificidad y valor predictivo.
si sabemos que la medición de presión arterial con un esfigmomanómetro de mercurio tiene menos precisión que el registro de presión arterial con un método invasivo estamos aplicando un principio de: fiabilidad valor predictivo validez fiabilidad intraobservador .
si la utilidad del signo de homan para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda es del 50% es decir que la mitad de los pacientes que cursan con trombosis venosa profunda podrían no tener signo de homan positivo estamos hablando de un principio de: fiabilidad valor predictivo especificidad sensibilidad.
si realizamos un examen sérico de antígeno prostático específico y sabemos que en el 75 80% de los casos la interpretación clínica es cáncer de próstata hablamos de un principio de: sensibilidad fiabilidad especificidad valor predictivo.
durante el razonamiento clínico Son elementos a considerar para tomar una decisión clínica adecuada y Establecer un plan congruente con la impresión diagnóstica: EVALUACIÓN Y RAZONAMIENTO SENSATO INFORMACIÓN Y DOCUMENTACIÓN DE HALLAZGOS DECISIÓN BASADA EN EVIDENCIAS CLINICAS TODAS LAS ANTERIORES.
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