Joven, de 28 años, es traído al servicio de emergencias por una herida punzante ocasionada por una varilla que ingresó a causa de una caída en el trabajo, en el hemitórax derecho. En su evaluación inicial su frecuencia cardíaca es de 130/minuto y su tensión arterial de 80/50 mm Hg. Manifiesta dolor en el hemitórax derecho al respirar está taquipneico. Se ausculta una disminución franca del murmullo vesicular en ese. hemitórax. El resto del examen físico es normal. ¿Cuáles es su impresión diagnóstica y cómo la confirma Paciente presenta neumotórax espontáneo primario. En el examen físico se provee encontrar una disminución de las vibraciones vocales, aumento de la sonoridad y murmullo vesicular disminuido en el hemitórax derecho. El paciente presenta un neumotórax traumático, como en la evaluación inicial se encuentra taquicárdico e hipotenso, debería considerarse también la posibilidad de un hemotórax, frente a este caso debe colocarse una vía venosa central y punzar a ciegas el hemitórax sospechoso para descomprimir un neumotórax hipertensivo El diagnóstico presuntivo de neumotórax espontáneo, deben solicitarse radiografías de tórax frente en inspiración y en espiración para confirmar la sospecha clínica. El paciente presenta un neumotórax y la solicitud de una ecografía de tórax es imperativa. Como en la evaluación inicial se encuentra taquicárdico e hipotenso, debería considerarse también la posibilidad de un hemotórax.
Paciente de 55 años, consulta por disnea de esfuerzo progresiva en el último mes y tos seca, asociada a pérdida de peso de 10 kg en 3 meses y astenia. Refiere antecedentes de tabaquismo de 60 cigarrillos/día. Se solicita una radiografía de tórax que «evidencia un derrame pleural izquierdo y una masa de 4 cm de diámetro en el vértice. ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? Paciente con antecedentes de tabaquismo, uno de los primeros diagnósticos para descartar es derrame pleural de origen neoplásico secundario a cáncer de pulmón. Con este antecedente se confirmará el diagnóstico presuntivo. Los tratamientos indicación serían restricción hídrica y el uso cuidadoso de diuréticos Paciente con antecedentes de tabaquismo, uno de los primeros diagnósticos para descartar es derrame pleural de origen neoplásico secundario a cáncer de pulmón. Frente a esta sospecha debe de realizarse un estudio de masa pulmonar, y una toracocentesis con realización de citología y biopsia pleural. Paciente con un cuadro de anasarca por un probable síndrome nefrótico. La toracocentesis no está indicada, pero, de realizarse, encontraría un trasudado. .
Seleccione la respuesta correcta A. Los hallazgos físicos casi nunca dependen de la magnitud del derrame B. La TC torácica rara vez es útil para distinguir lesiones intraparenquimatosas C. En la auscultación pulmonar existe un aumento del murmullo vesicular por compresión del derrame. D. La radiografía de tórax, la ecografía pleural (ecopleura) y la tomografía computarizada pulmonar, permiten confirmar la presencia de derrame.
Sobre el Hemotórax señale el enunciado correcto. a) Es la presencia de sangre en el espacio pleural con hematocrito mayor de 50% de sangre periférica, de origen traumático. b) Es un derrame pleural por filtración de linfa y sangre del conducto torácico dentro del espacio pleural. c) En esta los grandes derrames suelen ser asintomáticos y se encuentran por una radiografía d) Una manifestación habitual que vamos a encontrar es una embolia pulmonar .
9. Seleccione la respuesta correcta con respecto al neumotórax hipertensivo a) Es una complicación que habitualmente acompaña al neumotórax traumático b) Se manifiesta por los signos del neumotórax completo asociado con dificultad respiratoria, severa, palidez, sudoración e hipotensión c) Complicación poco frecuente y se puede observar luego de un derrame pleural d) Es la acumulación anormal de líquido localizado a nivel pulmonar .
10. Seleccione la respuesta correcta con respecto al examen físico del derrame pleural a) En la inspección, el hemitórax presenta mayor movilidad y la respiración tiende a ser profunda b) En la percusión no existe matidez del hemitórax comprometido c) En la auscultación se evidencia un aumento del murmullo vesicular a causa del soplo pleurítico d) En la palpación, puede haber frote en los casos de pleuritis acompañado de derrame pequeño, además de la eliminación de las vibraciones vocales .
.-Relacione las causas más frecuentes de Insuficiencia Respiratoria a nivel de los diferentes sitios anatómicos: 1.- Sistema Nervioso Central Sistema Cardiovascular Tórax Vías Aéreas Superiores.
Relacione las siglas y sus valores de uso habitual en la fisiopatología respiratoria FIO (fracción inspirada de oxígeno) PB (presión barométrica) PH2O (presión del vapor de agua) R (cociente respiratorio).
De las siguientes alternativas cuales son verdaderas o falsas.
1. El intercambio gaseoso pulmonar es el reflejo producido en millones de alveolos que componen los pulmones
2. La relación V/Q normal es siempre de 0.9 a 2 y varía entre 1 perfundido, pero no ventilado
3. El aumento de la relación V/Q produce respiración desperdiciada por ventilación del espacio muerto por ende implica un esfuerzo extra para movilizar un volumen de aire que no cumple con la función de intercambio gaseoso.
4. En la insuficiencia respiratoria frecuentemente es por un aumento en la reducción V/Q 1V,2F,3V,4F 1F,2V,3V,4F 1F,2F,3V,4F 1V,2V,3F,4F.
De las siguientes alternativas cuales son verdaderas o falsas.
1. En los pulmones existen mecanismos reflejos como la vasoconstricción hipóxica que interviene para minimizar la hipoxia producida por la desigualdad V/Q
2. En personas con enfermedades pulmonares obstructivas de la sangre casi nunca se distribuye de forma unimodal en la relación de V/Q
3. La hipoxemia siempre se acompaña del aumento de PaCO2 y la ventilación
4. El shunt es el mecanismo de hipoxemia predominante en el distrés respiratorio agudo del adulto y causas de edema pulmonar
1F,2F,3V,4V 1V,2F,3F,4V 1F,2V,3V,4V 1F,2V,3V,4V.
Gilber, de 49 años, chofer, asmático, es internado en el hospital por presentar un incremento de su disnea habitual, tos con expectoración purulenta y sibilancias. Fuma 1 a 2 cigarrillos diarios desde hace 25 años. Refiere que su asma está presente en mayor o menor medida todo el tiempo y que no tiene una atención regular de su enfermedad y se maneja con nebulizaciones o aerosol de salbutamol según su necesidad. Se halla afebril, con TA 140/90 mm Hg, FR: 30 rpm y murmullo vesicular disminuido. Su radiografía de tórax muestra pulmones hiperinsuflados sin infiltrados pulmonares. El análisis de gases en sangre arterial mientras respira aire ambiente muestra una PaO2 de 50 mm Hg y una PaCO2 de 40 mm Hg con un pH de 7,42.
En base a lo escrito en el caso clínico es correcto afirmar:
El mecanismo fisiopatológico que produce insuficiencia respiratoria en este paciente es el shunt. La insuficiencia respiratoria es generada por un mecanismo de alteración de la relación V/Q en un paciente con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada por un cuadro bronquial agudo. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica que presenta el paciente es una de las causas de insuficiencia pulmonar de las vías aéreas superiores. Las secreciones bronquiales no agravaron su obstrucción bronquial por ende no hubo aumento de la hipoventilación alveolar.
Mario de 70 años, consulta por disnea creciente que en los últimos años paso hacer una disnea de mínimos esfuerzos, ha sido fumador toda su vida. En el examen físico llama la atención la presencia de hipocratismo digital. En la radiografía de tórax muestra pulmones de tamaño reducido con aumento de dibujo intersticial. La auscultación pulmonar demuestra estertores finos secos tipo “velcro” en ambas bases. Se le realiza una medición de saturación arterial de oxígeno durante una caminata, al comienzo de la marcha la saturación arterial desde 97%; sin embargo, al caminar unos 100 metros, dicha saturación cae a 80% y el paciente muestra severa disnea y clara dificultad respiratoria.
En base a lo escrito en el caso clínico es correcto afirmar: La caída de la saturación de oxígeno en forma temprana durante la prueba de marcha de 6 minutos certifica que el mecanismo subyacente es una alteración en la difusión y nos sugiere la presencia de una afección intersticial de comienzo reciente y progresivo. La descripción clínica y radiológica sugiere la presencia de una afección parenquimatosa Frente a la presencia de hipoxemia, la primera actitud es asegurarse una correcta oxigenación y posterior asegurarse que el paciente tenga una vía aérea permeable. La caída de la saturación de oxígeno en forma temprana certifica que el mecanismo subyacente es alteración de la perfusión de oxígeno.
Elija la respuesta correcta en base a la insuficiencia respiratoria El trastorno de difusión es responsable de a hipoxia en reposo, además en condiciones patológicas de limitación física al pasaje de oxígeno con gran dificultad En algunas enfermedades pulmonares se observa ausencia de ventilación en unidades que se mantienen perfundidas, esta situación produce que en esas unidades la relación V/Q sea igual a 0 y el intercambio gaseoso sea nulo La hipoxemia es ocasionada por aumento del intercambio gaseoso y aumento en la V/Q La administración de bajas cantidades de oxígeno produce una corrección suficiente de la hipoxia.
8. Seleccione lo que corresponde a Insuficiencia Respiratoria. La insuficiencia respiratoria es un síndrome caracterizado por la baja presión de oxígeno y la alta presión parcial arterial de dióxido de carbono. La insuficiencia respiratoria es un síndrome caracterizado por la nula presión de oxígeno. La insuficiencia respiratoria es un síndrome caracterizado por la nula presión parcial arterial de dióxido de carbono. La insuficiencia respiratoria es un síndrome caracterizado por la alta presión de oxígeno.
Seleccione lo que corresponde a Relación V/Q. A. La disminución de la relación V/Q produce respiración desperdiciada. B. El aumento de la relación V/Q produce respiración desperdiciada. C. La relación V/Q normal es de alrededor de 0.5 a 0.8 pero no varia entre cero e infinito. D. En casos de embolia pulmonar se genera una disminución de la relación V/Q.
Seleccione lo que corresponde a causas frecuentes de Insuficiencia respiratoria. A nivel del sistema nervioso central la IR es provocada por lesión cerebral,poliomelitis bulbar, sobredosis de fármacos e hipoventilación alveolar primaria. A nivel del sistema nervioso central la IR es provocada por poliomielitis bulbar, lesión cerebral e hipoventilación alveolar secundaria. A nivel de vías áreas superiores es provocado por asma,EPOC,bronquitis,bronquiolitis. A nivel de vías áreas inferiores es provocado por Apnea del sueño ,laringotraqueitis e epiglotis.
Relacione según corresponda Compartimiento anterior Compartimiento medio Compartimiento posterior Masas vasculares.
2. Relacione según corresponda Exámenes de laboratorio Radiografía de tórax Radioscopia Centellograma de Galio.
Señale según corresponda:
1. El compartimiento mediastínico medio contiene el pericardio y el corazón, la aorta ascendente y su arco transverso, las arterias y venas braquiocefálicas, la vena cava superior y la porción intratorácica de la vena cava inferior, la tráquea y los bronquios fuente con sus ganglios adyacentes.
2. El mediastino posterior contiene el esófago, la aorta descendente, el conducto torácico, las venas ácigos y hemiácigos, los ganglios mediastínicos posteriores y la porción inferior de los nervios vagos y la cadena simpática.
3. La localización habitual de las masas mediastínicas del compartimento medio siempre suelen ser tumores tímicos, masas tiroideas y linfomas.
4. La mayoría de las afecciones mediastínicas nunca son asintomáticas y suelen descubrirse en base a la clínica del paciente sin necesidad de realizar estudios complementarios 1V, 2V, 3F, 4F 1V,2F,3V,4F 1V,2V,3V,4F 1F,2F,3F,4V.
Señale lo correcto según el síndrome mediastínico El mediastino es la división del tórax que se extiende verticalmente desde el cuello hasta el diafragma. Está limitado, a ambos lados por la pleura parietal a lo largo de la cara medial de ambos pulmones, por delante por el esternón y por detrás por los cuerpos de las vértebras torácicas. El compartimento mediastínico posterior está limitado por el esternón por delante y por el pericardio, la aorta y los vasos braquiocefálicos por detrás. El compartimento mediastínico anterior contiene el pericardio y el corazón, la aorta ascendente y su arco transverso, las arterias y venas braquiocefálicas, la vena cava superior. El compartimento mediastínico medio se ubica entre la superficie posterior del pericardio, el borde anterior de las vértebras torácicas y las regiones paravertebral y costovertebral. .
En base a lo descrito según el síndrome mediastínico en el caso clínico es correcto afirmar que:
Mujer de 35 años, sin hábitos tóxicos y sin antecedentes de interés acudió al servicio de urgencias por presentar edema facial y cervical de dos semanas de evolución. Las horas previas para acudir al hospital presentó circulación periférica en región anterosuperior de tórax y cianosis facial. En los últimos tres meses presentaba dolor en la región torácica anterior, sin fiebre ni síndrome constitucional. La exploración física objetivó todo lo anterior. La auscultación pulmonar y cardíaca eran normales. La palpación del abdomen y la exploración de las extremidades inferiores no mostraron ninguna patología. La bioquímica de sangre y orina y el hemograma estaban dentro de la normalidad. La radiografía de tórax mostró ensanchamiento de mediastino superior con ocupación del espacio anterior, probablemente por conglomerados adenopáticos. Bioquímica: glucosa 109 mg/dl, creatinina 0,70 mg/dl, colesterol 185 mg/dl, proteínas totales 7 g/dl, (LDH) y hormonas tiroideas normales.
1- El mediastino anterior contiene las siguientes estructuras: timo, cualquier extensión intratorácica de tiroides y paratiroides, arco aórtico y sus ramas, venas innominadas, vasos y ganglios linfáticos. El conjunto de síntomas que la paciente presentaba describe un síndrome de la vena cava superior.
2- El bocio intratorácico puede ser primario por originarse de restos mediastinales tiroideos y sin tener relación con el tiroides cervical.
3- Los linfomas pueden desarrollarse en mediastino superior, medio y anterior. Tanto los linfomas de Hodgkin como los no Hodgkin pueden manifestarse por adenopatías mediastínicas.
4- El estudio de las masas mediastínicas antero-superiores generalmente se inicia con la radiografía simple, pero la TAC es el examen que tiene mayor rendimiento para caracterizar morfológicamente la lesión.¬ 1 y 2 son correctas 1-3-4 son correctas 3-4 son correctas 1-2-3-4 son correctas.
En base a lo descrito según el síndrome mediastínico en el caso clínico es correcto afirmar que
Paciente de 50 años, con diagnóstico de HIV bajo tratamiento antirretroviral, irregular seguimiento ambulatorio. Consulta por presentar disnea progresiva asociada a tos seca y ortopnea de 3 días de evolución. Al examen físico, llama la atención que el paciente adopta una postura preferencial con inclinación hacia adelante. Signos vitales: taquicardia, desaturación por oxímetro de pulso y taquipnea, afebril. Auscultación pulmonar con ausencia de murmullo vesicular en campo inferior izquierdo. Sin edemas periféricos. Radiografía de tórax con ensanchamiento mediastinal y radiopacidad en campo pulmonar inferior izquierdo compatible con derrame pleural izquierdo. Laboratorio: Hto 42%, GB 6590/mm3 (Neu 87%, Linf 7%), Plaq 423.000 mm/3, Urea 37 mg/dl, Cr 0,7 mg/dl, 137/3,6/98 mEq/L, VSG 7 mm/h, proteína C reactiva 4,2 mg/dl, TP y KPTT en valores normales, LDH 551 U/L. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
Timoma Teratoma Linfoma Tiroides (bocio endotorácico) .
Seleccione lo correcto en relación a las manifestaciones características del compromiso mediastínico Síndrome de la vena cava superior y el síndrome de Claude Bernard Horner Síndrome de la vena cava superior Síndrome de la vena cava inferior y las manifestaciones sistémicas de la enfermedad base Síndrome de la vena cava inferior y el síndrome de Claude Bernard Horner.
Señale lo correcto con respecto a los exámenes complementarios del síndrome mediastínico La radiografía de tórax tanto de perfil como de frente carece de valor diagnostico debido a que no muestra los límites mediastínicos claros. El Centellograma con Galio 67 se ha utilizado para detectar procesos inflamatorios y neoplásicos del mediastino. Su baja especificidad a disminuido su uso Los exámenes de laboratorio pueden ser normales o anormales y tienen gran valor diagnóstico en la mayoría de los casos. La ecocardiografía no presenta gran utilidad en el estudio de un síndrome mediastínico debido a que no hay compromiso de grandes vasos y corazón.
Seleccione lo correcto con respecto a los síndromes mediastínicos El uso del ecógrafo endobronquial no es recomendado para la realización de punciones para el diagnóstico de síndromes mediastínicos debido a un exceso en falsos positivos La punción - aspiración con aguja transtorácica y transbronquial se ha transformado en un método simple para obtener tejidos con fines diagnósticos Las técnicas invasivas actualmente ya no son necesarias en la mayoría de afecciones del mediastino para certificar un diagnóstico El hallazgo dominante para el diagnóstico de un síndrome mediastínico no constituyen las manifestaciones sistémicas de la enfermedad de base.
Seleccione lo correcto con respecto a la mediastinoscopia quirúrgica Procedimiento médico utilizado para observar el interior del mediastino desarrollado hace 20 años, carece de especificidad diagnóstica Apertura quirúrgica del mediastino que brinda un acceso directo a los ganglios linfáticos de la ventana aortopulmonar Proceso quirúrgico en el que, a través de una incisión esternal en el segundo espacio intercostal, se accede a los ganglios linfáticos mediastínicos anteriores y la ventana aortopulmonar. Procedimiento desarrollado para evaluar la presencia de metástasis mediastínica en la evaluación de cáncer de pulmón. Útil también para evaluar otros procesos del mediastino.
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