TEMA 6: Trabajo en equipo APS

Señala la opción correcta acerca de la enfermera gestora de casos: Sólo actúa ante personas con problemas de salud de alta complejidad. Tiene como objetivo integrar los servicios asistenciales en torno a las necesidades de la persona, utilizando la valoración integrada. Todas las personas hospitalizadas por situaciones agudas con potencial de complicaciones de alto impacto sobre la calidad de vida requieren la participación de la enfermera gestora de casos. La población diana de la gestión de casos no incluye a las personas cuidadoras de las personas con necesidades de cuidados complejos.

Juan es un enfermero y tiene como paciente a una persona con insuficiencia cardiaca avanzada, sabiendo esto ¿Qué tipo de atención por grado de complejidad de cuidado debería brindar Juan a este paciente?. Gestión del caso. Gestión de la enfermedad. Soporte de la autogestión. Promoción y prevención.

Sonia es una enfermera y tiene como paciente a Luis. Luis, tiene 55 años, es hipertenso, dislipémico y con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. Sin enfermedad cardiovascular diagnosticada ni eventos previos. ¿Qué tipo de atención por grado de complejidad de cuidado debería brindar Juan a este paciente?. Gestión del caso. Gestión de la enfermedad. Soporte de la autogestión. Promoción y prevención.

Juan, 71 años, hipertenso, dislipémico, diabetes tipo 2 controlada, sin ingresos previos, independiente en AVD, sin complicaciones. El médico propone derivarlo a la gestora de casos "por ser crónico complejo". ¿Qué error conceptual se está cometiendo?. Es correcto: todo paciente crónico es complejo. Solo tiene factores de riesgo, no enfermedad crónica. No tiene criterios de alta complejidad aún. Solo debería tener atención domiciliaria.

Una enfermera EGC comenta: "Yo solo atiendo a pacientes en fase terminal." ¿Qué error hay?. Ninguno, es su función específica. La EGC solo atiende enfermedades infecciosas. La EGC gestiona casos de alta complejidad, no solo terminales. Solo gestiona crónicos estables.

Paciente de 80 años, sin enfermedades diagnosticadas, pero con pérdida de peso, cansancio, fuerza muscular reducida y caídas recientes. ¿Cuál sería el diagnóstico de sospecha?. Polimorbilidad oculta. Síndrome de fragilidad geriátrica. Alta complejidad por patología no identificada. Comorbilidad múltiple sin complicaciones.

Paciente crónico dependiente total, encamado, pero bien controlado de sus enfermedades crónicas. El profesional lo incluye en el programa de autogestión. ¿Qué error comete?. No comete ningún error, es correcto. Debía incluirlo en gestión de casos. Debía incluirlo en gestión de la enfermedad. Debía incluirlo en soporte de autogestión.

Marta, 63 años, DM2 controlada, sin retinopatía ni nefropatía, sin ingresos hospitalarios, control glucémico óptimo, realiza autocuidados con éxito y asiste a sus revisiones de enfermería. ¿Qué nivel de intervención correspondería en este caso?. Atención preventiva de promoción de la salud exclusivamente. Inclusión directa en el programa de gestión de casos. Inclusión en el nivel de autogestión con seguimiento programado. Inclusión en el programa de gestión de enfermedad.

Dña. Carmen, 86 años, sin diagnósticos médicos relevantes, pero presenta pérdida de peso, inestabilidad postural, sarcopenia, y caídas repetidas en el último trimestre. ¿Qué tipo de atención debería de brindarle su enfermera?. Gestión del caso. Gestión de la enfermedad. Soporte de autogestión. Promoción y prevención.

La hija de un paciente dependiente total acude al centro de salud refiriendo ansiedad, insomnio, somatizaciones y agotamiento físico y mental. ¿Cuál sería el enfoque más correcto dentro de la gestión de la cronicidad?. Atención centrada solo en el paciente dependiente. Incluir a la cuidadora como paciente diana en el sistema de gestión de casos. Derivar exclusivamente al trabajador social. Atender únicamente cuando surjan complicaciones clínicas.

Juan Luis es el enfermero de referencia de D. Andrés. Andrés tiene 59 años, tiene hipertensión arterial bien controlada, buen cumplimiento de dieta y medicación, sin complicaciones cardiovasculares. ¿Qué estrategia de seguimiento deberá de seguir Juan Luis?. Gestión de enfermedad activa con intervención multidisciplinar. Seguimiento programado basado en autogestión con refuerzo educativo. Gestión de casos de alta complejidad para evitar complicaciones. Alta del seguimiento por estabilidad clínica completa, promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Paciente con DM2, hipertensión arterial, dislipemia y obesidad, sin daño de órgano diana todavía. ¿A qué nivel de intervención asistencial pertenece según el modelo andaluz?. Autogestión. Gestión de casos. Gestión de enfermedad por riesgo elevado. Derivación directa a hospital de referencia.

Don Antonio, de 87 años, vive en una residencia de ancianos en un municipio rural. Presenta insuficiencia cardiaca, EPOC severo, diabetes mellitus tipo 2 con mal control, deterioro cognitivo moderado y dependencia severa (Barthel 35). Ha ingresado 3 veces en el hospital el último trimestre por descompensaciones. Desde la dirección de la residencia solicitan valorar la incorporación a gestión de casos. Según los criterios establecidos por el SAS, ¿cuál es el elemento determinante para activar la intervención de la Enfermera Gestora de Casos?. Su edad avanzada y vivir en residencia. El número de ingresos hospitalarios recientes. La presencia de pluripatología compleja con impacto funcional y alta dependencia. Valores obtenidos en el índice de Barthel.

Doña Carmen cuida de su madre de 90 años, completamente dependiente, con demencia avanzada y un índice de Barthel de 15. Ella misma refiere ansiedad, insomnio y agotamiento físico. El EBAP solicita valoración por gestión de casos. Según el modelo andaluz de Gestión de Casos, la cuidadora: No es competencia de la Enfermera Gestora de Casos. Solo se valora si presenta enfermedad mental diagnosticada. Forma parte de la población diana como cuidadora principal en riesgo. Requiere derivación directa a psiquiatría.

Un paciente de 78 años, recién intervenido de fractura de cadera, vive solo en su domicilio y presenta movilidad reducida tras el alta. Se prevé larga evolución de la recuperación funcional y necesita múltiples cuidados domiciliarios. Según las funciones de la Enfermera Gestora de Casos en el hospital: Deriva automáticamente al trabajador social del hospital. Incluye este caso en prioridad de atención para confirmar o descartar la necesidad de gestión de casos. Se le incluye directamente en la gestión de casos. Se le incluye en la atención de gestión de la enfermedad.

Don Miguel tiene un índice de Barthel de 80, vive solo, control adecuado de su diabetes y HTA, sin ingresos hospitalarios en el último año. Sin embargo, su EBAP solicita valoración de gestión de casos. Según el protocolo andaluz, ¿qué debe realizarse?. Rechazar la derivación, no cumple criterios de alta complejidad. Aceptar automáticamente por vivir solo. Realizar valoración integral multidimensional para confirmar o descartar su inclusión. Incluirlo directamente por ser crónico.

Un residente en prácticas afirma en sesión clínica: “Cualquier paciente frágil, crónico o anciano, por el hecho de serlo, debe ser derivado siempre a gestión de casos.” Según el modelo de Andalucía, ¿Qué error está cometiendo?. Ninguno, su afirmación es correcta. No todos los crónicos o frágiles requieren gestión de casos, sólo si cumplen criterios de complejidad. Los ancianos se derivan siempre por su edad. Solo los pacientes de alto riesgo son candidatos.

Paciente con diagnóstico reciente de cáncer de pulmón con metástasis óseas, Barthel 65, alteración del estado anímico y dudas importantes sobre el tratamiento. Familia desbordada emocionalmente. Según las funciones de la Enfermera Gestora de Casos: No interviene en procesos oncológicos activos. Actúa ayudando a la toma de decisiones informadas y coordinación de recursos. Deriva a paliativos exclusivamente. Solo interviene en el tramo final de vida.

Durante una sesión de coordinación, un MIR comenta: “La enfermera gestora de casos trabaja exclusivamente en Atención Primaria.” Según la experiencia andaluza, ¿qué afirmación es correcta?. Tiene razón, las enfermeras gestoras de casos sólo pueden actuar a este nivel. Actúa tanto en Atención Primaria como en Hospitalaria. No siempre es verdad pues depende exclusivamente de los dispositivos sociosanitarios. Solo gestiona pacientes en domicilios.

Un paciente tiene un Barthel de 23. Según el algoritmo de derivación a gestión de casos en Andalucía: La derivación es válida. No requiere gestión de casos por no ser inferior a 20. Sólo el índice de Barthel no es criterio de inclusión, de deben de realizar otras escalas como Lawton y Brody o Pfeiffer. Debe de repetirse el cálculo.

El modelo de Gestión de Casos en Andalucía comenzó oficialmente: En 1986 con la Ley General de Sanidad. En 1994 con la creación de Áreas de Gestión Sanitaria. En 2002 tras el Decreto de Apoyo a las Familias Andaluzas. En 2010 con la Estrategia de Crónicos.

Sara es una enfermera gestora de casos, su trabajo se orienta a mejorar la capacidad resolutiva, la continuidad y la coordinación con profesionales de diferentes servicios y niveles asistenciales. ¿Según su función en qué ámbito asistencial se encuentra Sara?. Atención primaria. Hospital. Centro Socio-Sanitario. Consultorio Local.

Bienvenido es un enfermero gestor de casos, su trabajo se orienta a a coordinación interna y con atención primaria para la planificación anticipada del alta de personas que sufren episodios de crisis o debut que que requieren hospitalización. ¿Según su función en qué ámbito asistencial se encuentra Bienvenido?. Atención primaria. Hospital. Centro Socio-Sanitario. Consultorio Local.

Asunción es un enfermera gestora de casos, que actúa como recurso del sistema. ¿Según su función en qué ámbito asistencial se encuentra Bienvenido?. Atención primaria. Hospital. Centro Socio-Sanitario. Consultorio Local.

Sara es una enfermera gestora de casos que trabaja en atención primaria ¿Cuál de los siguientes objetivos NO persigue la función que ejerce Sara?. a) Disminuir el número de ingresos hospitalarios. b) Promover el mantenimiento en la comunidad de personas con alta complejidad de cuidados. c) Anticipar el alta de de personas que sufren episodios de crisis o de debut que requieren hospitalización. d) a y b son ciertas.

Ordena de manera correcta las etapas de la gestión de casos: Creación_del_plan_de_gestión_del_caso Cierre_del_caso Identificación_del_caso Valoración_personalizada Coordinación_de_las_intervenciones.

Eres enfermera/o de atención primaria y llega un paciente solicitando ser trasladado a la enfermera gestora de casos, este paciente no presenta condiciones crónicas ni una enfermedad de alto impacto de la vida y de rápida evolución. ¿En este caso como enfermera/o qué harías?. No derivarlo a la enfermera gestora de casos. Realizar una valoración personalizada y en función a los resultados obtenidos derivarlo o no a la enfermera gestora de casos. Derivarlo a la enfermera gestora de casos. Valorar al paciente y crear el plan de gestión del caso.

Señala cual de los siguientes es un criterio correcto que implica avanzar en el proceso de confirmación de sospecha de paciente con complejidad: Índice de Barthel < o igual a 45. Escala de Lawton y Brody < o igual a 5 en mujeres. Escala de Pfeiffer < o igual a 5. 3 o más asistencias urgentes o visitas a urgencias hospitalarias en los últimos 6 meses.

Señala cual de los siguientes es un criterio INCORRECTO de los que implica avanzar en el proceso de confirmación de sospecha de paciente con complejidad: Cansancio del rol del cuidador o falta de soporte efectivo en la red de cuidados domiciliarios. Experiencias previas negativas en relación con los servicios. Cuidados paliativos/ fase final de vida o Profund > o igual a 7. 3 o más ingresos en el hospital por exacerbación o descompensación.

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Doña Pilar, 82 años, vive sola en su domicilio. Controla su higiene y alimentación (Barthel 95), pero tiene dificultades crecientes para la gestión de su medicación, transporte y finanzas. Puntúa 5 en Lawton y Brody. No presenta deterioro cognitivo (Pfeiffer 0). Sin ingresos recientes. ¿Qué indica su valoración global respecto a la posible necesidad de Gestión de Casos?. No procede intervención, es totalmente autónoma. Debe incluirse por la edad y vivir sola. Puede requerir valoración por la Enfermera Gestora de Casos. Es competencia exclusiva del trabajador social.

Don Pedro, 78 años, ha sufrido dos ingresos hospitalarios en los últimos 3 meses por insuficiencia cardíaca descompensada. Barthel 80. Lawton y Brody: 3. Pfeiffer: 4. Según la valoración integral, ¿cuál es el nivel de prioridad para su inclusión en Gestión de Casos?. Baja prioridad; su Barthel es alto. Alta prioridad por alta complejidad clínica y riesgo cognitivo. No requiere valoración adicional. Solo debe ser seguido por Atención Hospitalaria.

Mujer de 74 años, hipertensa y diabética, vive con su hija. Barthel 100, Lawton 8 (máxima puntuación), Pfeiffer 7. Pregunta: ¿Qué refleja esta valoración?. Total autonomía funcional sin riesgo. Dependencia total instrumental. Deterioro cognitivo moderado con alto riesgo de pérdida de autonomía futura. Exclusión directa de programas de Gestión de Casos.

Tras un ingreso por fractura de cadera, el hospital solicita la intervención de la Enfermera Gestora de Casos en el ámbito hospitalario. El paciente presenta: Barthel 45, Lawton no aplicable aún, Pfeiffer 1. ¿Cuál es el principal objetivo de la intervención hospitalaria de la Enfermera Gestora de Casos en este contexto?. Tramitar la baja laboral. Planificar alta anticipada y coordinación de recursos domiciliarios. Suspender el alta hospitalaria. Solicitar ingreso en centro sociosanitario automáticamente.

En consulta, el MIR plantea: “Podemos activar directamente gestión de casos si el Barthel es inferior o igual a 55, independientemente de otros factores.” Según el protocolo andaluz real: Solo el Barthel determina la inclusión. El Barthel es un elemento más dentro de la valoración multidimensional. Si el Barthel es bajo entra siempre, sin otra valoración. El Barthel solo se usa en ámbito hospitalario.

Paciente en residencia geriátrica con Barthel 20, Lawton no aplicable, Pfeiffer 9 errores. Inmovilizado, con úlceras por presión, polimedicado y complicaciones frecuentes. En este ámbito sociosanitario, la actuación de la Enfermera Gestora de Casos se centra en: Derivación automática a paliativos. Coordinación proactiva de cuidados multidisciplinares y anticipación a complicaciones. Supervisión de la medicación exclusivamente. Alta del programa, al estar institucionalizado.

Varón de 54 años, ELA diagnosticada hace 6 meses, rápido deterioro funcional: Barthel 60, Lawton 6, Pfeiffer 0. Vive con su mujer. ¿Es candidato a gestión de casos?. No, por estar todas las escalas dentro de índices aceptables y vivir con su mujer. Sí, por complejidad y evolución progresiva multisistema. Cuando bien su Barthel iguale o baje de los 55, o el Lawton y Brody baje o iguale los 5 o cuando su Pfeiffer supere o iguale 5. No procede al no tener deterioro cognitivo.

Paciente en residencia, 92 años, Barthel 70, Lawton no aplicable, Pfeiffer 0, sin ingresos hospitalarios el último año. ¿Debe incluirse automáticamente en gestión de casos?. Sí, por vivir institucionalizado. No, por presentar unas cifras adecuadas en las escalas. No, requiere valoración específica de complejidad asistencial. Sí, por tener un Pfeiffer menor a 5.

El director del centro sociosanitario afirma: “En nuestros pacientes sólo evaluamos el Barthel para decidir su inclusión en programas de gestión de casos.” ¿Qué error comete?. Ninguno, es correcto. Debe valorar siempre Lawton y Pfeiffer. Debe valorar escalas y factores multidimensionales. Debe valorar Lawton y Barthel, no Pfeiffer porque sólo aplica en hospital.

Paciente de 82 años, mujer, sin patologías crónicas ni enfermedad de alto impacto y de rápida evolución, se le realiza las escalas de Barthel: 78, Lawton: 4 y Pfeiffer:4, ha sido hospitalizado por neumonía y está pendiente de regreso a residencia. Según los criterios de gestión de casos en Atención Primaria: Debemos de volver a repetir las escalas. Se descarta sospecha de complejidad por Barthel mayor de 55, Lawton mayor de 3 y Pfeiffer inferior a 5. Se continúa con la sospecha de complejidad por Lawton menor de 5. Se continúa con la sospecha de complejidad por Pfeiffer inferior a 5.

En una sesión clínica, un residente afirma: “Los pacientes de alta complejidad son los únicos que reciben la atención por grado de complejidad de cuidados de gestión del caso” ¿Qué error comete respecto al modelo andaluz?. Tiene toda la razón. No sólo los pacientes de alta complejidad sino también los de alto riesgo. No sólo los pacientes de alta complejidad sino también los de alto riesgo y pacientes crónicos. Los pacientes de alta complejidad no reciben atención de gestión de caso sino atención de gestión de la enfermedad.

Respecto a la Gestión de Casos en el modelo andaluz de atención a crónicos, señala la afirmación correcta: Todos los pacientes crónicos reciben gestión de casos en función de sus patologías. Sólo los pacientes de alta complejidad reciben sistemáticamente gestión de casos. Los pacientes de alto riesgo siempre reciben gestión de casos de enfermería. Los pacientes frágiles no pueden ser considerados de alta complejidad.

Una paciente diabética tipo 2, con HTA, EPOC leve, sin deterioro cognitivo, con buen control terapéutico y adherencia, pero con una intervención quirúrgica programada dentro de 3 meses. ¿En qué nivel de estratificación estaría en principio?. Alta complejidad. Alto riesgo. Crónico estable. Gestión del caso.

¿Cuál de los siguientes pacientes es un candidato claro a gestión de casos por alta complejidad?. Paciente con diabetes bien controlada y dislipemia sin complicaciones. Paciente con EPOC GOLD IV, Barthel <60, y hospitalizaciones frecuentes. Paciente con artrosis leve y dependencia parcial para la compra y limpieza. Paciente con hipertensión controlada con un fármaco.

La población general, dentro del modelo andaluz, se beneficia principalmente de: Gestión del caso. Gestión de la enfermedad. Apoyo al autocuidado. Actividades de prevención y promoción de la salud.

Señala la opción correcta acerca de las enfermeras de gestión de casos y enfermeras de enlace: El puesto de gestión de casos en atención se asignó a enfermeras con amplia experiencia en atención hospitalaria, la experiencia primaria no contaba para esta función. El puesto de gestión de casos en atención se asignó a enfermeras con amplia experiencia en atención primaria, la experiencia hospitalaria no contaba para esta función. El puesto de gestión de casos en atención se asignó a enfermeras con amplia experiencia en atención primaria u hospitalaria. Para el desempeño de esta nueva función, los primeros enfermeros gestores de casos no requirieron de una formación específica sino que esta fue instaurada posteriormente, denominándose a las primeros enfermeros que sólo contaban con la amplia experiencia "enfermeros de enlace".