ETAPAS DEL CLIMATERIO SINDROME CLIMATERICO MENOPAUSIA TRANSICIÓN A LA MENOPAUSIA PERIMENOPAUSIA POSTMENOPAUSIA.
Fisiopatología Aproximadamente desde los 36 años inicia la transición, en donde el ovario va disminuyendo la cantidad de folículos antrales y la producción de hormona anti-mulleriana. En la perimenopausia temprana cae la producción de inhibina B con FSH superior a 10mUl/mL y estradiol alto, entonces, acusan polimenorreas. En la perimenopausia tardía, periodo que corresponde a los dos años previos a la menopausia, bajan la inhibina A y los estrógenos, el FSH esta entre 10-30mUl/mL y hay la presencia clínica de oligomenorreas. En la perimenopausia avanzada, correspondiente al año previo de la menopausia, los estrógenos siguen bajando mientras que la FSH sigue subiendo, con ciclos menstruales que duran más de tres meses. Finalmente, en el año siguiente hay una marcada hipoestrogenemia, el FSH está a valores superiores a 40mUl/mL, hay una amenorrea con duración superior a un año, caracterizando clínicamente la menopausia, estradiol 20. Repetir examen en 2 meses para confirmar menopausia. Aproximadamente desde los 46 años inicia la transición, en donde el ovario va disminuyendo la cantidad de folículos antrales y la producción de hormona anti-mulleriana. En la perimenopausia temprana cae la producción de inhibina A con FSH superior a 10mUl/mL y estradiol alto, entonces, acusan polimenorreas. En la perimenopausia tardía, periodo que corresponde a los dos años previos a la menopausia, bajan la inhibina B y los estrógenos, el FSH esta entre 10-30mUl/mL y hay la presencia clínica de oligomenorreas. En la perimenopausia avanzada, correspondiente al año previo de la menopausia, los estrógenos siguen bajando mientras que la FSH sigue bajando, con ciclos menstruales que duran más de tres meses. Finalmente, en el año siguiente hay una marcada hiperestrogenemia, el FSH está a valores superiores a 40mUl/mL, hay una amenorrea con duración superior a un año, caracterizando clínicamente la menopausia, estradiol 20. Repetir examen en 2 meses para confirmar menopausia. .
Tipos de menopausia Espontánea Artificial Quirúrgica Precoz Tardía.
Manifestaciones clínicas - La sintomatología deriva de tres situaciones fundamentales que son la disminución de la actividad ovárica, factores psicológicos inherentes a la paciente y factores socioculturales. Tempranas Mediano plazo Tardías.
Síntomas vasomotores - Incluyen los sofocos y los sudores que son característicos de la transición a la menopausia. Se caracterizan por aparición repentina de calor intenso en la parte superior del cuerpo, particularmente en la cara y cuello que duran pocos minutos. La fisiopatología exacta es desconocida y la teoría más aceptada es la del origen hipotalámico en donde el hipoestrogenismo generaría un acortamiento de la zona termoneutral y pequeños aumentos de temperatura actúan como gatillo que generan el sofoco. Se caracterizan por aparición repentina de calor intenso en la parte superior del cuerpo, particularmente en la cara, cuello, manos y pies que duran pocos minutos. La fisiopatología exacta es desconocida y la teoría más aceptada es la del origen hipotalámico en donde el hipoestrogenismo generaría un acortamiento de la zona termoneutral y pequeños aumentos de temperatura actúan como gatillo que generan el sofoco. Se caracterizan por aparición repentina de calor intenso en la parte superior del cuerpo, particularmente en la cara y cuello que duran pocos minutos. La fisiopatología exacta es conocida y la teoría es la del origen hipofisaria en donde el hipoestrogenismo generaría un acortamiento de la zona termoneutral y pequeños aumentos de temperatura actúan como gatillo que generan el sofoco. .
Síntomas vasomotores - Tiene un ritmo circadiano, aumentando su frecuencia en las primeras horas de la tarde. Son experimentados por el 70% de las mujeres que desarrollan menopausia natural y hasta el 90% de las que tienen menopausia quirúrgica. Puede durar de 6 meses a varios años y su incidencia aumenta durante la perimenopausia. Algunos factores sociales y de estilo de vida como son el ambiente caluroso, el IMC, el tabaquismo, la escasa actividad física y el nivel socioeconómico bajo, están asociados a su frecuencia. Son experimentados por el 30% de las mujeres que desarrollan menopausia natural y hasta el 70% de las que tienen menopausia quirúrgica. Puede durar de 6 meses a varios años y su incidencia aumenta durante la perimenopausia. Algunos factores sociales y de estilo de vida como son el ambiente caluroso, el IMC, el tabaquismo, la escasa actividad física y el nivel socioeconómico bajo, están asociados a su frecuencia. Son experimentados por el 70% de las mujeres que desarrollan menopausia natural y hasta el 90% de las que tienen menopausia quirúrgica. Puede durar de 6 meses a varios años y su incidencia aumenta durante la perimenopausia. Algunos factores sociales, económicos y de estilo de vida como son el ambiente caluroso, el IMC, el tabaquismo, la escasa actividad física y el nivel socioeconómico bajo, están asociados a su frecuencia. Son experimentados por el 70% de las mujeres que desarrollan menopausia natural y hasta el 90% de las que tienen menopausia quirúrgica. Puede durar de 12 meses a varios años y su incidencia aumenta durante la perimenopausia. Algunos factores sociales y de estilo de vida como son el ambiente caluroso, el IMC, el tabaquismo, la escasa actividad física y el nivel socioeconómico bajo, están asociados a su frecuencia. Son experimentados por el 70% de las mujeres que desarrollan menopausia natural y hasta el 90% de las que tienen menopausia quirúrgica. Puede durar de 6 meses a varios años y su incidencia aumenta durante la perimenopausia. Algunos factores sociales y de estilo de vida como son el ambiente caluroso, el IMC, el Alcohol, la escasa actividad física y el nivel socioeconómico bajo, están asociados a su frecuencia. .
Síntomas vasomotores - En pacientes que presenten síntomas vasomotores es importante realizar diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos que también lo pueden ocasionar, como: enfermedad tiroidea, epilepsia, infecciones, insulinoma, feocromocitoma, síndrome carcinoide, leucemia, tumores pancreáticos, enfermedades autoinmunes y drogas (tamoxifeno, raloxifeno). enfermedad tiroidea, epilepsia, infecciones, insulinoma, Lindocromocitoma, síndrome carcinoide, leucemia, tumores pancreáticos, enfermedades autoinmunes y drogas (tamoxifeno, raloxifeno). enfermedad tiroidea, epilepsia, infecciones, insulinoma, feocromocitoma, síndrome carcinoide, leucemia, tumores pancreáticos, enfermedades motoinmunes y drogas (tamoxifeno, raloxifeno). enfermedad tiroidea, epilepsia, infecciones, insulinoma, feocromocitoma, síndrome carcinoide, leucemia, tumores anafilácticos, enfermedades autoinmunes y drogas (tamoxifeno, raloxifeno). enfermedad tiroidea, epilepsia, infecciones, insulinoma, feocromocitoma, síndrome tuner, leucemia, tumores pancreáticos, enfermedades autoinmunes y drogas (tamoxifeno, raloxifeno). .
Síndrome genitourinario de la menopausia – SGM - Se define como un conjunto de síntomas y signos asociados con la disminución de los estrógenos teniendo en cuenta su presencia en órganos del aparato genital y urinario. Hay un adelgazamiento del epitelio vulvovaginal y del tracto urinario inferior, con perdida de la elasticidad vaginal asociado a una escasa lubricación. Es crónico, progresivo y a diferencia de los síntomas vasomotores, no mejora con el tiempo. Hay un engrosamiento del epitelio vulvovaginal y del tracto urinario inferior, con perdida de la elasticidad vaginal asociado a una escasa lubricación. Es crónico, progresivo y a diferencia de los síntomas vasomotores, no mejora con el tiempo. Hay un adelgazamiento del epitelio vulvovaginal y del tracto urinario inferior, con perdida de la elasticidad vaginal asociado a una escasa lubricación. Es crónico, progresivo y a diferencia de los síntomas vasomotores, mejora con el tiempo. Hay un adelgazamiento del epitelio vulvovaginal y del tracto urinario inferior, con perdida de la elasticidad vaginal asociado a una abundante lubricación. Es crónico, progresivo y a diferencia de los síntomas vasomotores, no mejora con el tiempo. Hay un adelgazamiento del epitelio vulvovaginal y del tracto urinario inferior, sin perdida de la elasticidad vaginal asociado a una escasa lubricación. Es crónico, progresivo y a diferencia de los síntomas vasomotores, no mejora con el tiempo. .
Síndrome genitourinario de la menopausia – SGM - Se define como un conjunto de síntomas y signos asociados con la disminución de los estrógenos teniendo en cuenta su presencia en órganos del aparato genital y urinario. Locales con receptores estrogénicos: Uretra, tejido de sostén, vejiga, trígono vesical, músculo del piso pelviano y vagina. Uréter, tejido de sostén, vejiga, trígono vesical, músculo del piso pelviano y vagina. uretra, tejido de sostén, vejiga, trígono vesical, músculo del piso pelviano y ano. uretra, tejido laxo, vejiga, trígono vesical, músculo del piso pelviano y vagina. .
Síndrome genitourinario de la menopausia – SGM - Se define como un conjunto de síntomas y signos asociados con la disminución de los estrógenos teniendo en cuenta su presencia en órganos del aparato genital y urinario. Los síntomas vulvovaginales no ponen en riesgo la vida de la mujer, pero si comprometen su calidad de vida en el sentido sexual. Estos síntomas incluyen: dispareunia, sequedad vaginal, sangrado, prurito vaginal, flujo y disminución de la libido. Se hacen evidentes luego de 4-5 años de menopausia. Los síntomas vulvovaginales ponen en riesgo la vida de la mujer, pero si comprometen su calidad de vida en el sentido sexual. Estos síntomas incluyen: dispareunia, sequedad vaginal, sangrado, prurito vaginal, flujo y disminución de la libido. Se hacen evidentes luego de 4-5 años de menopausia. Los síntomas vulvovaginales no ponen en riesgo la vida de la mujer, pero si comprometen su calidad de vida en el sentido sexual. Estos síntomas incluyen: dispareunia, sequedad vaginal, sangrado, prurito vaginal, flujo y disminución de la libido. Se hacen evidentes luego de 2-4 años de menopausia. Los síntomas vulvovaginales no ponen en riesgo la vida de la mujer, pero si comprometen su calidad de vida en el sentido sexual. Estos síntomas incluyen: dispareunia, sequedad vaginal, sangrado, prurito vaginal, flujo y aumento de la libido. Se hacen evidentes luego de 4-5 años de menopausia. .
Síndrome genitourinario de la menopausia – SGM - Se define como un conjunto de síntomas y signos asociados con la disminución de los estrógenos teniendo en cuenta su presencia en órganos del aparato genital y urinario. Los síntomas urinarios están dados principalmente por el aumento del pH vaginal que conlleva a la disminución de los lactobacilos de la microbiota habitual, con el consiguiente aumento de la colonización por bacterias uropatógenas. Estos cambios favorecen la aparición de infecciones urinarias, síndrome de urgencia miccional, incontinencia y retención urinaria. Los síntomas urinarios están dados principalmente por la baja del pH vaginal que conlleva a la disminución de los lactobacilos de la microbiota habitual, con el consiguiente aumento de la colonización por bacterias uropatógenas. Estos cambios favorecen la aparición de infecciones urinarias, síndrome de urgencia miccional, incontinencia y retención urinaria. Los síntomas urinarios están dados principalmente por el aumento del pH vaginal que conlleva al aumento de los lactobacilos de la microbiota habitual, con el consiguiente aumento de la colonización por bacterias uropatógenas. Estos cambios favorecen la aparición de infecciones urinarias, síndrome de urgencia miccional, incontinencia y retención urinaria. Los síntomas urinarios están dados principalmente por el aumento del pH vaginal que conlleva a la disminución de los lactobacilos de la microbiota habitual, con el consiguiente aumento de la colonización por bacterias uropatógenas. Estos cambios no favorecen la aparición de infecciones urinarias, síndrome de urgencia miccional, incontinencia y retención urinaria. .
Síntomas neuropsíquicos - Son más comunes en la perimenopausia, ocurre en aproximadamente el: 80% de las mujeres y se caracteriza por la presencia de irritabilidad, insomnio, inestabilidad emocional, llanto fácil, angustia y depresión.
90% de las mujeres y se caracteriza por la presencia de irritabilidad, insomnio, inestabilidad emocional, llanto fácil, angustia y depresión.
80% de las mujeres y no se caracteriza por la presencia de irritabilidad, insomnio, inestabilidad emocional, llanto fácil, angustia y depresión. 80% de las mujeres y se caracteriza por la presencia de irritabilidad, insomnio, estabilidad emocional, llanto fácil, angustia y depresión. 80% de las mujeres y se caracteriza por la presencia de poca irritabilidad, insomnio, inestabilidad emocional, llanto fácil, angustia y depresión. .
Acciones de los estrógenos - Los estrógenos poseen funciones protectoras en muchos sistemas del cuerpo, por lo que en la mujer menopáusica es importante considerar el incremento de determinadas patologías y por ende su prevención, como por ejemplo: Prevención de enfermedades cardiovasculares, prevención de osteoporosis, prevención del deterioro cognitivo, aumento del riesgo oncológico en el climaterio y el screening de enfermedad tiroidea. Prevención de enfermedades cardiovasculares, prevención de osteoporosis, prevención del deterioro motor, aumento del riesgo oncológico en el climaterio y el screening de enfermedad tiroidea. Prevención de enfermedades cardiovasculares, prevención de osteoporosis, prevención del deterioro cognitivo, disminuye del riesgo oncológico en el climaterio y el screening de enfermedad tiroidea. Prevención de enfermedades cardiovasculares, prevención de osteomielitis, prevención del deterioro cognitivo, disminuye del riesgo oncológico en el climaterio y el screening de enfermedad tiroidea. .
Acciones de los estrógenos - Aparato cardiovascular - Las mujeres durante su vida reproductiva activa tienen un menor riesgo cardiovascular que los hombres, hecho que se explicar por la presencia en su organismo de altas concentraciones de estrógeno. El estrógeno a nivel endotelial potencia los efectos vasodilatadores, incrementando la producción de oxido nítrico e inhibiendo la enzima convertidora de angiotensina en las células mioepiteliales. Potencia la acción de las prostaciclinas, disminuye la reactividad vascular, generando mejorías en el perfil hemodinámico. Además, incrementa la sensibilidad de los tejidos a la insulina, incrementa las concentraciones de HDL, reduce el colesterol total y reduce el colesterol LDL, la lipoproteínas A y el fibrinógeno. Potencia la acción de las prostaciclinas, disminuye la reactividad vascular, generando mejorías en el perfil hemodinámico. Además, incrementa la sensibilidad de los tejidos a la insulina, incrementa las concentraciones de HDL, reduce el colesterol total y reduce el colesterol LDL, la lipoproteínas B y el fibrinógeno. Potencia la acción de las prostaciclinas, disminuye la reactividad vascular, generando mejorías en el perfil hemodinámico. Además, incrementa la sensibilidad de los tejidos a la insulina, incrementa las concentraciones de HDL, reduce el colesterol total y reduce el colesterol HDL, la lipoproteínas A y el fibrinógeno. Potencia la acción de las prostaciclinas, disminuye la reactividad vascular, generando mejorías en el perfil hemodinámico. Además, incrementa la sensibilidad de los tejidos a la insulina, incrementa las concentraciones de LDL, reduce el colesterol total y reduce el colesterol LDL, la lipoproteínas A y el fibrinógeno. .
Acciones de los estrógenos - Hueso - Actúan interviniendo en la modelación ósea dado que estimulan la formación de osteoblastos por medio del factor de crecimiento tumoral beta, inhiben las citoquinas reclutadoras de osteoclastos, contrarrestan los mecanismos de resorción ósea y la movilización del calcio inducida por la parathormona (PTH). La progesterona, a su vez, estimula los osteoblastos a depositar matriz ósea mineralizada. La progesterona, a su vez, inhibe los osteoblastos a depositar matriz ósea mineralizada. La progesterona, a su vez, estimula los osteoclastos a depositar matriz ósea mineralizada. La progesterona, a su vez, estimula los trofoblastos a depositar matriz ósea mineralizada. .
Osteoporosis - Afecta el 30% de las mujeres postmenopáusicas y es definida como la reducción de la densidad mineral ósea. El hueso es un tejido dinámico que durante toda la vida aprecia procesos de resorción llevada a cabo por los osteoclastos. Los espacios creados por este proceso son prontamente llenados por hueso nuevo no mineralizado que será mineralizado posteriormente por los osteoblastos y así el hueso permanece íntegro. La baja de los estrógenos en la posmenopausia hace con que se desordene este proceso generando una resorción ósea excesiva que no esta acompañada de mineralización. La baja de los estrógenos en la posmenopausia hace con que se desordene este proceso generando una resorción ósea excesiva que esta acompañada de mineralización. La baja de los estrógenos en la posmenopausia hace con que se ordene este proceso generando una resorción ósea excesiva que no esta acompañada de mineralización. La baja de los estrógenos en la posmenopausia hace con que se desordene este proceso generando una resorción ósea excesiva que no esta acompañada de desmineralización. .
Osteoporosis- Afecta el 30% de las mujeres postmenopáusicas y es definida como la reducción de la densidad mineral ósea. El hueso es un tejido dinámico que durante toda la vida aprecia procesos de resorción llevada a cabo por los osteoclastos. Los espacios creados por este proceso son prontamente llenados por hueso nuevo no mineralizado que será mineralizado posteriormente por los osteoblastos y así el hueso permanece íntegro. La pérdida de la estimulación mecánica del esqueleto debido a una menor realización de actividades diarias, juntamente con la perdida de la masa muscular interactúan con la menor formación de hueso y la mayor resorción ósea generan menor resistencia ósea con incremento de riesgo de fracturas. Cuanto menor es la edad de inicio de la menopausia, mayor es el riesgo de osteoporosis en el futuro. La pérdida de la estimulación mecánica del esqueleto debido a una menor realización de actividades diarias, juntamente con la perdida de la masa muscular interactúan con la mayor formación de hueso y la mayor resorción ósea generan menor resistencia ósea con incremento de riesgo de fracturas. Cuanto menor es la edad de inicio de la menopausia, mayor es el riesgo de osteoporosis en el futuro. La pérdida de la estimulación mecánica del esqueleto debido a una menor realización de actividades diarias, juntamente con el aumento de la masa muscular interactúan con la menor formación de hueso y la mayor resorción ósea generan menor resistencia ósea con incremento de riesgo de fracturas. Cuanto menor es la edad de inicio de la menopausia, mayor es el riesgo de osteoporosis en el futuro. La pérdida de la estimulación mecánica del esqueleto debido a una menor realización de actividades diarias, juntamente con la perdida de la masa muscular interactúan con la mayor formación de hueso y la mayor resorción ósea generan menor resistencia ósea con incremento de riesgo de fracturas. Cuanto mayor es la edad de inicio de la menopausia, mayor es el riesgo de osteoporosis en el futuro. .
Osteoporosis - Afecta el 30% de las mujeres postmenopáusicas y es definida como la reducción de la densidad mineral ósea. El hueso es un tejido dinámico que durante toda la vida aprecia procesos de resorción llevada a cabo por los osteoclastos. Los espacios creados por este proceso son prontamente llenados por hueso nuevo no mineralizado que será mineralizado posteriormente por los osteoblastos y así el hueso permanece íntegro. La meta principal es la prevención de fracturas. Esto puede ser logrado mediante prevención primaria, que visa aumentar el pico de masa ósea en la infancia y adolescencia, prevención secundaria disminuyendo la perdida de hueso mediante implementación de métodos sanos como dieta y ejercicio físico, corrigiendo hábitos nocivos como el consumo de alcohol, tabaco, café y sodio; la prevención terciaria tiene que ver con la restauración del contenido mineral y arquitectura ósea en la postmenopáusica, evitando el riesgo de fracturas. La meta principal es la prevención de fracturas. Esto puede ser logrado mediante prevención primaria, que visa disminuir el pico de masa ósea en la infancia y adolescencia, prevención secundaria disminuyendo la perdida de hueso mediante implementación de métodos sanos como dieta y ejercicio físico, corrigiendo hábitos nocivos como el consumo de alcohol, tabaco, café y sodio; la prevención terciaria tiene que ver con la restauración del contenido mineral y arquitectura ósea en la postmenopáusica, evitando el riesgo de fracturas. La meta principal es la prevención de fracturas. Esto puede ser logrado mediante prevención primaria, que visa aumentar el pico de masa ósea en la infancia y adolescencia, prevención secundaria aumentando la perdida de hueso mediante implementación de métodos sanos como dieta y ejercicio físico, corrigiendo hábitos nocivos como el consumo de alcohol, tabaco, café y sodio; la prevención terciaria tiene que ver con la restauración del contenido mineral y arquitectura ósea en la postmenopáusica, generando el riesgo de fracturas. .
Osteoporosis - Afecta el 30% de las mujeres postmenopáusicas y es definida como la reducción de la densidad mineral ósea. Los principales sitios donde suelen haber fracturas son en columna vertebral, cadera y muñeca. Los principales sitios donde suelen haber fracturas son en columna vertebral, cadera y tobillo. Los principales sitios donde suelen haber fracturas son en columna vertebral, cadera y brazo. Los principales sitios donde no suelen haber fracturas son en columna vertebral, cadera y muñeca. .
Acciones de los estrógenos - SNC – cerebro - Los estrógenos y la progesterona tienen un importante rol en la modulación de las funciones cerebrales, en la plasticidad neuronal y en la organización de las redes sinápticas. La pérdida de los estrógenos se asocia a una disminución de neurotransmisores relacionados con el bien estar como la dopamina, adrenalina y serotonina y también con una perdida de estimulo en corteza cerebral, hipocampo e hipotálamo, áreas relacionadas con el sueño, bien estar y la memoria. La mayoría de los estudios indica que la menopausia afecta la función cognitiva, más específicamente los aspectos relacionados con la memoria y la fluidez verbales. Los cambios suelen ser molestos en las pacientes y con el incremento de la expectativa de vida cada vez más mujeres están expuestas a sufrir enfermedades crónicas degenerativas como es el Alzheimer. La mayoría de los estudios indica que la menopausia afecta la función cognitiva, más específicamente los aspectos relacionados con la memoria y la fluidez verbales. Los cambios suelen no ser molestos en las pacientes y con el incremento de la expectativa de vida cada vez más mujeres están expuestas a sufrir enfermedades crónicas degenerativas como es el Alzheimer. La mayoría de los estudios indica que la menopausia no afecta la función cognitiva, más específicamente los aspectos relacionados con la memoria y la fluidez verbales. Los cambios suelen ser molestos en las pacientes y con el incremento de la expectativa de vida cada vez más mujeres están expuestas a sufrir enfermedades crónicas degenerativas como es el Alzheimer. La mayoría de los estudios indica que la menopausia afecta la función cognitiva, más específicamente los aspectos relacionados con la memoria y la fluidez verbales. Los cambios suelen ser molestos en las pacientes y sin el incremento de la expectativa de vida cada vez más mujeres están expuestas a sufrir enfermedades crónicas degenerativas como es el Alzheimer. .
Riesgo oncológico - Cáncer de mama: se debe tener en cuenta los factores de riesgo para su desarrollo y las medidas preventivas que se pueden utilizar para su detección precoz. La edad y la historia personal y familiar son de extrema importancia, dado su vinculación genética y su mayor incidencia en mujeres más viejas (>50 años). La nuliparidad (o primer hijo luego de los 30 años), obesidad, sedentarismo, mala alimentación, tabaquismo y menopausia tardía son otros factores de riesgo a tener en cuenta. La nuliparidad (o primer hijo luego de los 30 años), obesidad, sedentarismo, mala alimentación, tabaquismo y menopausia temprana son otros factores de riesgo a tener en cuenta. La nuliparidad (o primer hijo luego de los 20 años), obesidad, sedentarismo, mala alimentación, tabaquismo y menopausia tardía son otros factores de riesgo a tener en cuenta. La nuliparidad (o primer hijo luego de los 40 años), obesidad, sedentarismo, mala alimentación, tabaquismo y menopausia tardía son otros factores de riesgo a tener en cuenta. La nuliparidad (o primer hijo luego de los 40 años), obesidad, sedentarismo, buena alimentación, tabaquismo y menopausia tardía son otros factores de riesgo a tener en cuenta.
Riesgo oncológico - Cáncer de endometrio: predomina después de los 50 años, por ende cualquier episodio de metrorragia en una mujer menopáusica debe ser evaluado, considerado cáncer de endometrio hasta que se demuestre lo contrario. Otros factores de riesgo son la obesidad, diabetes, hipertensión arterial, antecedentes de cáncer colorrectal, alta exposición a estrógenos y sedentarismo. En episodios de metrorragia se debe realizar ecografía transvaginal, evaluar la línea endometrial (no debe superar 5mm de espesor, con tto THR 8mm), realizar biopsia de endometrio y eventualmente histeroscopia. Otros factores de riesgo son la obesidad, diabetes, hipertensión arterial, antecedentes de cáncer colorrectal, baja exposición a estrógenos y sedentarismo. En episodios de metrorragia se debe realizar ecografía transvaginal, evaluar la línea endometrial (no debe superar 5mm de espesor, con tto THR 8mm), realizar biopsia de endometrio y eventualmente histeroscopia. Otros factores de riesgo son la obesidad, diabetes, hipertensión arterial, antecedentes de cáncer colorrectal, alta exposición a estrógenos y sedentarismo. En episodios de metrorragia se debe realizar ecografía transvaginal, evaluar la línea endometrial (no debe superar 5mm de espesor, con tto THR 8mm), no realizar biopsia de endometrio y eventualmente histeroscopia. Otros factores de riesgo son la obesidad, diabetes, hipertensión arterial, antecedentes de cáncer colorrectal, alta exposición a estrógenos y sedentarismo. En episodios de metrorragia no se debe realizar ecografía transvaginal, evaluar la línea endometrial (no debe superar 5mm de espesor, con tto THR 8mm), realizar biopsia de endometrio y eventualmente histeroscopia.
Riesgo oncológico - Cáncer de colon: es el segundo tumor más frecuente en mujeres mayores de 50 años. La detección temprana se realiza mediante evaluación de sangre oculta en materia fecal, tacto rectal y colonoscopía. La detección temprana no se realiza mediante evaluación de sangre oculta en materia fecal, tacto rectal y colonoscopía. La detección temprana se realiza mediante evaluación de sangre oculta en materia fecal, tacto vaginal y colonoscopía. La detección temprana se realiza mediante evaluación de sangre oculta en materia fecal, tacto rectal y Endoscopía. .
Densitometría ósea: es un estudio simple por absorción de rayos x, no invasivo, útil para diagnóstico y para evaluación del tratamiento. Se debe solicitar en pacientes mayores a 65 años y antes si hay factores de riesgo. Se debe solicitar en pacientes mayores a 75 años y antes si hay factores de riesgo. Se debe solicitar en pacientes mayores a 55 años y antes si hay factores de riesgo. Se debe solicitar en pacientes mayores a 85 años y antes si hay factores de riesgo. .
Densitometría ósea: es un estudio simple por absorción de rayos x, no invasivo, útil para diagnóstico y para evaluación del tratamiento. Se pide de columna hasta los 60 años y posteriormente de cadera, y la de muñeca sirve para screening y para pacientes obesas. Se pide de columna hasta los 70 años y posteriormente de cadera, y la de muñeca sirve para screening y para pacientes obesas. Se pide de columna hasta los 50 años y posteriormente de cadera, y la de muñeca sirve para screening y para pacientes obesas. Se pide de columna hasta los 80 años y posteriormente de cadera, y la de muñeca sirve para screening y para pacientes obesas.
Densitometría ósea: es un estudio simple por absorción de rayos x, no invasivo, útil para diagnóstico y para evaluación del tratamiento. Se mide el T-score, definido como el aumento de desvíos estándar con respecto al valor medio de la población entre 20-39 años del mismo sexo. Se mide el Z-score, definido como el aumento de desvíos estándar con respecto al valor medio de la población entre 30-49 años del mismo sexo. Se mide el T-score, definido como el aumento de desvíos estándar con respecto al valor medio de la población entre 40-59 años del mismo sexo. Se mide el Z-score, definido como el aumento de desvíos estándar con respecto al valor medio de la población entre 20-29 años del mismo sexo. .
Densitometría ósea: es un estudio simple por absorción de rayos x, no invasivo, útil para diagnóstico y para evaluación del tratamiento. El Z-score: se utiliza para mujeres jóvenes, con menopausia precoz, y es el número de desvíos estándar con respecto al valor medio de la población de la misma edad y sexo. El T-score: se utiliza para mujeres jóvenes, con menopausia precoz, y es el número de desvíos estándar con respecto al valor medio de la población de la misma edad y sexo. El Z-score: se utiliza para mujeres jóvenes, con menopausia tardía, y es el número de desvíos estándar con respecto al valor medio de la población de la misma edad y sexo. El Z-score: se utiliza para mujeres ancianas, con menopausia precoz, y es el número de desvíos estándar con respecto al valor medio de la población de la misma edad y sexo.
Densitometría ósea: es un estudio simple por absorción de rayos x, no invasivo, útil para diagnóstico y para evaluación del tratamiento. Se considera normal cuando tiene un T-score por arriba de -1, osteopenia entre -1 y -2,5 y osteoporosis cuando es menor a -2,5. Se considera normal cuando tiene un T-score por arriba de -2, osteopenia entre -1 y -2,5 y osteoporosis cuando es menor a -2,5. Se considera normal cuando tiene un Z-score por arriba de -1, osteopenia entre -1 y -2,5 y osteoporosis cuando es menor a -2,5. Se considera normal cuando tiene un T-score por arriba de -1, osteopenia entre -2 y -2,5 y osteoporosis cuando es menor a -2,5. .
Cambios en el estilo de vida: se debe orientar a la paciente respecto a los cambios en la dieta (bajo consumo de gordura y alto de omega 3, cereales ricos en fibra, carne blanca, alimentos ricos en calcio y bajos en sodio, etc.),... la baja exposición al sol (15min diarios con protección), realización de ejercicios aeróbicos regular (150min semanales), la importancia de ejercitar las neuronas realizando actividades como lectura, controlar factores psicosociales como el estrés y dejar los hábitos nocivos como el cigarrillo y el alcohol. la baja exposición al sol (15min diarios con protección), realización de ejercicios aeróbicos regular (50min semanales), la importancia de ejercitar las neuronas realizando actividades como lectura, controlar factores psicosociales como el estrés y dejar los hábitos nocivos como el cigarrillo y el alcohol. la baja exposición al sol (15min diarios sin protección), realización de ejercicios aeróbicos regular (150min semanales), la importancia de ejercitar las neuronas realizando actividades como lectura, controlar factores psicosociales como el estrés y dejar los hábitos nocivos como el cigarrillo y el alcohol. la baja exposición al sol (15min diarios con protección), realización de ejercicios aeróbicos regular (150min semanales), la importancia de ejercitar las neuronas realizando actividades como lectura, controlar factores psicosociales como el estrés y dejar los hábitos nocivos como el ejercicio y el alcohol.
Tratamiento, Estrógenos solos: indicados a pacientes sin útero ... pauta cíclica: Pauta cíclica: estrógenos durante 21-25 días más el agregado de progesterona en los últimos 10-14 días con un periodo de descanso de 7 días. Pauta cíclica: estrógenos durante 21-25 días más el agregado de progesterona en los últimos 10-24 días con un periodo de descanso de 7 días. Pauta cíclica: estrógenos durante 11-25 días más el agregado de progesterona en los últimos 10-14 días con un periodo de descanso de 7 días. Pauta cíclica: estrógenos durante 21-28 días más el agregado de progesterona en los últimos 10-14 días con un periodo de descanso de 7 días. Pauta cíclica: estrógenos durante 21-25 días más el agregado de progesterona en los últimos 10-14 días con un periodo de descanso de 10 días. .
Tratamiento, Estrógenos solos: indicados a pacientes sin útero, pauta cíclica, Pauta secuencial: Se administra estrógenos de manera continúa agregando la progesterona en los últimos 12-14 días en un ciclo de 28 días de estrógeno. Se administra estrógenos de manera continúa agregando la progesterona en los últimos 12-14 días en un ciclo de 21 días de estrógeno. Se administra estrógenos de manera continúa agregando la progesterona en los últimos 10-12 días en un ciclo de 28 días de estrógeno. Se administra estrógenos de manera continúa agregando la progesterona en los últimos 18-28 días en un ciclo de 28 días de estrógeno. .
Tratamiento - Estrógenos solos: indicados a pacientes sin útero. - Pauta cíclica: estrógenos durante 21-25 días más el agregado de progesterona en los últimos 10-14 días con un periodo de descanso de 7 días. - Pauta secuencial: se administra estrógenos de manera continúa agregando la progesterona en los últimos 12-14 días en un ciclo de 28 días de estrógeno. - Pauta trimestral: administración de estrógenos de forma continúa y cada 3 meses añadir la progesterona durante 15 días.
administración de estrógenos de forma continúa y cada 3 meses añadir la progesterona durante 05 días.
administración de estrógenos de forma continúa y cada 3 meses añadir la progesterona durante 25 días.
administración de estrógenos de forma continúa y cada 3 meses añadir la progesterona durante 12 días.
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Tratamiento
Estrógenos solos: indicados a pacientes sin útero.
Pauta cíclica: estrógenos durante 21-25 días más el agregado de progesterona en los últimos 10-14 días con un periodo de descanso de 7 días.
Pauta secuencial: se administra estrógenos de manera continúa agregando la progesterona en los últimos 12-14 días en un ciclo de 28 días de estrógeno.
Pauta trimestral: administración de estrógenos de forma continúa y cada 3 meses añadir la progesterona durante 15 días.
Pauta continuada: .... estrógenos y progestágenos de manera continua. Este régimen fue desarrollado para evitar el sangrado menstrual.
estrógenos y progestágenos de manera continua. Este régimen fue desarrollado para regular el sangrado menstrual.
estrógenos y progestágenos de manera discontinua. Este régimen fue desarrollado para evitar el sangrado menstrual.
estrógenos y progestágenos de manera continua. Este régimen no fue desarrollado para evitar el sangrado menstrual.
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Tratamiento - Tibolona: es una de las alternativas a la TH, especialmente útiles en pacientes con perdida de la libido, sequedad vaginal y trastornos del ánimo. Sus metabolitos presentan propiedades estrogénicas, progestacionales y androgénicas. Disminuyen la SHBG, triglicéridos, HDL (punto negativo) y LDL. Aumentan la testosterona libre y la allopregnenolona, esta ultima le confiere un afecto sedante. Aumenta la densidad mineral ósea, disminuyendo el riesgo de fracturas. Es protectora del endometrio produciéndole atrofia, es ligeramente protectora de la mama porque mejora su densidad. Está contraindicada en el cáncer de mama y en el tromboembolismo. Disminuye la testosterona libre y la allopregnenolona, esta ultima le confiere un afecto sedante. Aumenta la densidad mineral ósea, disminuyendo el riesgo de fracturas. Es protectora del endometrio produciéndole atrofia, es ligeramente protectora de la mama porque mejora su densidad. Está contraindicada en el cáncer de mama y en el tromboembolismo. Aumentan la testosterona libre y la allopregnenolona, esta ultima le confiere un afecto estimulante. Aumenta la densidad mineral ósea, disminuyendo el riesgo de fracturas. Es protectora del endometrio produciéndole atrofia, es ligeramente protectora de la mama porque mejora su densidad. Está contraindicada en el cáncer de mama y en el tromboembolismo. Aumentan la testosterona libre y la allopregnenolona, esta ultima le confiere un afecto sedante. Aumenta la densidad mineral ósea, disminuyendo el riesgo de fracturas. Es protectora del endometrio produciéndole atrofia, es ligeramente protectora de la mama porque mejora su densidad. Está indicada en el cáncer de mama y en el tromboembolismo. .
Tratamientos no hormonales - Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS):
paroxetina, fluoxetina y escitalopram. paroxetina, venlafaxina y escitalopram. gabapentina, fluoxetina y escitalopram. paroxetina, pregabalina y escitalopram. .
Tratamientos no hormonales - Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina: Venlafaxina, desvenlafaxina, gabapentina, pregabalina. paroxetina, desvenlafaxina, gabapentina, pregabalina. Venlafaxina, desvenlafaxina, gabapentina, escitalopram. Venlafaxina, desvenlafaxina, fluoxetina, pregabalina. .
Tratamientos no hormonales - Fitoestrógenos:
solamente útiles para pacientes con síntomas leves ya que su actividad es muy similar a la del placebo.
no son útiles para pacientes con síntomas leves ya que su actividad es muy similar a la del placebo.
solamente útiles para pacientes con síntomas graves ya que su actividad es muy similar a la del placebo.
solamente útiles para pacientes con síntomas leves ya que su actividad no es similar a la del placebo.
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Tratamiento - El único aprobado por la FDA para el tratamiento de los síntomas vasomotores es la: paroxetina, pero ambos ISRS son potentes inhibidores del citocromo P450, disminuyendo el metabolismo del tamoxifeno, utilizado para el tto de cáncer de mama, disminuyendo así su efecto y estando contraindicado para pacientes en tto con esta droga fluoxetina, pero ambos ISRS son potentes inhibidores del citocromo P450, disminuyendo el metabolismo del tamoxifeno, utilizado para el tto de cáncer de mama, disminuyendo así su efecto y estando contraindicado para pacientes en tto con esta droga venlafaxina, pero ambos ISRS son potentes inhibidores del citocromo P450, disminuyendo el metabolismo del tamoxifeno, utilizado para el tto de cáncer de mama, disminuyendo así su efecto y estando contraindicado para pacientes en tto con esta droga escitalopram, pero ambos ISRS son potentes inhibidores del citocromo P450, disminuyendo el metabolismo del tamoxifeno, utilizado para el tto de cáncer de mama, disminuyendo así su efecto y estando contraindicado para pacientes en tto con esta droga.
Recomendaciones - Tipo de TH: preferir estrógenos por vía transdérmica como parches, gel, evitando el primer paso hepático de los orales que aumenta los factores procoagulantes. Favorecer el uso de progesterona micronizada para controlar el endometrio. Dosis: formular las mínimas dosis necesarias por día. transdérmica como parches, gel, evitando el primer paso hepático de los orales que disminuyen los factores procoagulantes. Favorecer el uso de progesterona micronizada para controlar el endometrio. Dosis: formular las mínimas dosis necesarias por día. transdérmica como parches, gel, evitando el segundo paso hepático de los orales que aumenta los factores procoagulantes. Favorecer el uso de estrógeno micronizada para controlar el endometrio. Dosis: formular las mínimas dosis necesarias por día. transdérmica como parches, gel, evitando el primer paso hepático de los orales que aumenta los factores procoagulantes. Favorecer el uso de progesterona micronizada para controlar el miometrio. Dosis: formular las mínimas dosis necesarias por día.
Recomendaciones
Tipo de TH: preferir estrógenos por vía transdérmica como parches, gel, evitando el primer paso hepático de los orales que aumenta los factores procoagulantes. Favorecer el uso de progesterona micronizada para controlar el endometrio.
Dosis: formular las mínimas dosis necesarias por día.
Inicio y duración: ... iniciar lo más prontamente posible ante la falla ovárica, aprovechando el endotelio normal como ventana de oportunidad para beneficios adicionales para el tratamiento de los síntomas vasomotores. Dejarla continuamente y con prudencia hasta completar la posmenopausia temprana. Si los beneficios superan los riesgos, acordando con cada paciente, prolongarla pero sin exceder los 60 años de edad. iniciar lo más prontamente posible ante la falla ovárica, aprovechando el endotelio normal como ventana de oportunidad para beneficios adicionales para el tratamiento de los síntomas vasomotores. Dejarla continuamente y con prudencia hasta completar la posmenopausia temprana. Si los beneficios superan los riesgos, acordando con cada paciente, prolongarla pero sin exceder los 70 años de edad. iniciar lo más prontamente posible ante la falla ovárica, aprovechando el endotelio normal como ventana de oportunidad para beneficios adicionales para el tratamiento de los síntomas vasomotores. Dejarla discontinuamente y con prudencia hasta completar la posmenopausia temprana. Si los beneficios superan los riesgos, acordando con cada paciente, prolongarla pero sin exceder los 60 años de edad.
iniciar lo más prontamente posible ante la falla ovárica, aprovechando el endotelio normal como ventana de oportunidad para beneficios adicionales para el tratamiento de los síntomas vasomotores. Dejarla continuamente y con prudencia hasta completar la posmenopausia tardia. Si los beneficios superan los riesgos, acordando con cada paciente, prolongarla pero sin exceder los 60 años de edad.
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tratamiento prevención osteoporosis post menopausia - Por lo general incorporar el calcio solamente con la dieta es el suficiente, si no se logra por este mecanismo, se puede incorporarlo a una dosis de 1200mg/día. La vitamina D... , los niveles fisiológicos son deficientes a partir de los 65 años a pesar de la exposición al sol porque disminuye la síntesis cutánea. Se recomienda una dosis de 800-1000ul/día o 100.000ul/mes. El nivel mínimo aceptado es de 30-32ng/ml, deseado: 30-60, insuficiente: 20-30 y deficiente cuando es menor a 20. , los niveles fisiológicos son deficientes a partir de los 65 años a pesar de la exposición al sol porque disminuye la síntesis cutánea. Se recomienda una dosis de 1800-2000ul/día o 100.000ul/mes. El nivel mínimo aceptado es de 30-32ng/ml, deseado: 30-60, insuficiente: 20-30 y deficiente cuando es menor a 20. , los niveles fisiológicos son deficientes a partir de los 75 años a pesar de la exposición al sol porque disminuye la síntesis cutánea. Se recomienda una dosis de 800-1000ul/día o 200.000ul/mes. El nivel mínimo aceptado es de 30-32ng/ml, deseado: 30-60, insuficiente: 20-30 y deficiente cuando es menor a 20. , los niveles fisiológicos son deficientes a partir de los 65 años a pesar de la exposición al sol porque disminuye la síntesis cutánea. Se recomienda una dosis de 800-1000ul/día o 100.000ul/mes. El nivel mínimo aceptado es de 30-32ng/ml, deseado: 30-60, insuficiente: 30-40 y deficiente cuando es menor a 20.
Tto farmacológico – osteoporosis - Raloxifeno: modulador selectivo del receptor estrogénico con acción agonista sobre el hueso y antagonista sobre la mama. modulador selectivo del receptor progesterona con acción agonista sobre el hueso y antagonista sobre la mama.
modulador selectivo del receptor estrogénico con acción antagonista sobre el hueso y agonista sobre la mama.
modulador selectivo del receptor de calcio con acción antagonista sobre el hueso y agonista sobre la mama.
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Tto farmacológico – osteoporosis - Bifosfonatos – alendronato, risedronato, ibandronato, zolendronato: los mas utilizados en argentina son el risedronato y el ibandronato (posee versión EV que se dan cada 3 meses), se dan por VO de administración mensual. El zolendronato se administra por vía subcutánea por 3 años. los mas utilizados en argentina son el risedronato y el ibandronato (posee versión EV que se dan cada 3 meses), se dan por VO de administración mensual. El zolendronato se administra por vía subcutánea por 4 años. los mas utilizados en argentina son el risedronato y el ibandronato (posee versión EV que se dan cada 3 meses), se dan por VO de administración mensual. El zolendronato se administra por vía subcutánea por 2 años. los mas utilizados en argentina son el risedronato y el ibandronato (posee versión EV que se dan cada 3 meses), se dan por VO de administración mensual. El zolendronato se administra por vía subcutánea por 1 años. .
Tto farmacológico – osteoporosis - Teriparatide – PTH: es muy útil en osteoporosis graves y en mujeres con alto riesgo de fractura, se da por vía subcutánea diaria y por no más de 2 años. es muy útil en osteoporosis graves y en mujeres con alto riesgo de fractura, se da por vía subcutánea mensual y por no más de 3 años. es muy útil en osteoporosis moderada y en mujeres con alto riesgo de fractura, se da por vía subcutánea diaria y por no más de 1 años. es muy útil en osteoporosis graves y en mujeres con bajo riesgo de fractura, se da por vía subcutánea diaria y por no más de 2 años.
Tto farmacológico – osteoporosis - Ranelato de estroncio: tiene una acción dual al estimular los osteoblastos e inhibir los osteoclastos, pero tiene poca adherencia por necesitarse una dosis oral diaria. Posee varios efectos colaterales, por lo que no se utiliza más en Argentina. tiene una acción dual al estimular los osteoclastos e inhibir los osteoblastos, pero tiene poca adherencia por necesitarse una dosis oral diaria. Posee varios efectos colaterales, por lo que no se utiliza más en Argentina. tiene una acción dual al inhibe los osteoblastos e estimula los osteoclastos, pero tiene poca adherencia por necesitarse una dosis oral diaria. Posee varios efectos colaterales, por lo que no se utiliza más en Argentina. tiene una acción dual al estimular los osteoblastos e inhibir los osteoclastos, pero tiene mucha adherencia por necesitarse una dosis oral diaria. Posee varios efectos colaterales, por lo que no se utiliza más en Argentina.
Tto farmacológico – osteoporosis - Denosumab: es un anticuerpo monoclonal que inhibe la formación y función de los osteoclastos al unirse a los receptores RANK, previniendo la resorción y desmineralización ósea. Se da una dosis de 60mg subcutánea cada 6 meses. Disminuye el riesgo de fracturas de cadera, vertebrales y no vertebrales. es un anticuerpo monoclonal que inhibe la formación y función de los osteoclastos al unirse a los receptores RANK, previniendo la resorción y desmineralización ósea. Se da una dosis de 80mg subcutánea cada 6 meses. Disminuye el riesgo de fracturas de cadera, vertebrales y no vertebrales. es un anticuerpo monoclonal que inhibe la formación y función de los osteoclastos al unirse a los receptores RANK, previniendo la resorción y desmineralización ósea. Se da una dosis de 60mg subcutánea cada 9 meses. Disminuye el riesgo de fracturas de cadera, vertebrales y no vertebrales. es un anticuerpo monoclonal que estimula la formación y función de los osteoclastos al unirse a los receptores RANK, previniendo la resorción y desmineralización ósea. Se da una dosis de 60mg subcutánea cada 6 meses. Disminuye el riesgo de fracturas de cadera, vertebrales y no vertebrales. .
Osteoporosis - Indicaciones: Mujeres postmenopáusicas con fractura vertebral osteoporótica o fractura de cadera. Mujeres premenopáusicas con fractura vertebral osteoporótica o fractura de cadera. Mujeres postmenopáusicas con fractura vertebral osteoporótica o fractura de muñeca. Mujeres premenopáusicas con fractura vertebral osteoporótica o fractura de muñeca.
Osteoporosis - Indicaciones: Mujeres postmenopáusicas con valor de densidad mineral ósea consistentes con osteoporosis (T-score < o igual a -2,5) en columna lumbar, cuello femoral o cadera total. Mujeres premenopáusicas con valor de densidad mineral ósea consistentes con osteoporosis (Z-score < o igual a -4,5) en columna lumbar, cuello femoral o cadera total. Mujeres postmenopáusicas con valor de densidad mineral ósea consistentes con osteoporosis (T-score < o igual a -3,5) en columna lumbar, cuello femoral o cadera total. Mujeres menopáusicas con valor de densidad mineral ósea consistentes con osteoporosis (Z-score < o igual a -0,5) en columna lumbar, cuello femoral o cadera total.
Osteoporosis - Indicaciones: FRAX: algoritmo diseñado para cuantificar el riesgo de fractura a 10 años, incorporando en el análisis factores de riesgo, densidad mineral ósea y el IMC algoritmo diseñado para cuantificar el riesgo de fractura a 5 años, incorporando en el análisis factores de riesgo, densidad mineral ósea y el IMC algoritmo diseñado para cuantificar el riesgo de cardiovascular a 10 años, incorporando en el análisis factores de riesgo, densidad mineral ósea y el IMC algoritmo diseñado para cuantificar el riesgo de fractura a 8 años, incorporando en el análisis factores de riesgo, densidad mineral ósea, sin tener en cuenta el IMC.
Osteoporosis - Indicaciones - Intervalo para densitometría: en mujeres osteoporóticas 1-2 años, en mujeres que no requieren tto no se repite antes de los 2-3 años. No se recomienda la medición de los marcadores bioquímicos de destrucción ósea. en mujeres osteoporóticas 1-2 años, en mujeres que no requieren tto no se repite antes de los 1-2 años. No se recomienda la medición de los marcadores bioquímicos de destrucción ósea. en mujeres osteoporóticas 0.6-2 años, en mujeres que no requieren tto no se repite antes de los 2-3 años. No se recomienda la medición de los marcadores bioquímicos de destrucción ósea. en mujeres osteoporóticas 2-3 años, en mujeres que no requieren tto no se repite antes de los 1-3 años. No se recomienda la medición de los marcadores bioquímicos de destrucción ósea. .
Osteoporosis - Contraindicaciones – tto hormonal Hemorragia uterina anormal sin dx Cá de mama y antecedentes previos Enf. hepáticas Neoplasias influidas por esteroides sexuales Trombo embolismo arterial o venoso Enf. coronaria o cerebrovascular, e hipertrigliceidemia DBT Enf. Dérmicas.
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