Analisis de eventos

Son eventos desvastadores tanto para el paciente como para los profesionales sanitarios. Los errores medicos. Los eventos adversos. Las cuasifallas.

Que hacer si se produce un error medico. El error debe ser comunicado de inmediato al medico a cargo del paciente. El error debe ser comunicado de inmediato al medico especialista. El error debe ser comunicado de inmediato a la supervicion.

Cuáles son las acciones inmediatas si se produce un error medico. Notificar al personal de gestión de riesgo, mediante informe de eventos o llamando directamente. Notificar al director , mediante informe de eventos o llamando directamente. Notificar a la jefatura de enfermería , mediante informe de eventos o llamando directamente.

Acciones inmediatas que se deben tomar si se produce un error. Cualquier dispositivo implicado en el evento deber ser retirado del servicio y requisitado para su evaluación. Cualquier dispositivo implicado en el evento no deber ser retirado del servicio ni requisitado para su evaluación. Cualquier dispositivo implicado en el evento sera requisitado para su evaluación.

Constituye una situación en la cual el incumplimiento por parte del hospital , de uno o más requisitos de las condiciones de participación, ya causado, o podría causar lesiones graves daños discapacidad o la muerte de un paciente. Peligro inminente. Peligro real. Peligro probable.

Después de un error es importante establecer los hechos en torno al evento. La mejor forma de hacer esto es con una reunión de revisión a la cual asisten todas las personas implicadas en la atención del paciente cuál es el mejor lapso de tiempo para llevar a cabo dicha reunión. Las primeras 24 a 48 horas. Las primeras 48 a 72 horas. Las primeras 24 a 72 horas.

La reunión de revisión es una misión de búsqueda de los hechos con el propósito de comprender e identificar las vulnerabilidades vulnerabilidades del sistema de atención sanitaria que permitieron que el daño llegara al paciente cuál es la finalidad de dicha reunión. Esta reunión es una oportunidad para acusar y buscar culpables. Esta reunión no es una oportunidad para acusar ni buscar culpables. Esta reunión es una oportunidad para buscar a los culpables.

se define como el fracaso a la hora de completar una acción planeada como se esperaba o el uso de un plan equivocado para lograr un objetivo. Errores de la organización. Errores del plan de acción. Errores médicos.

Existen varios sistemas de clasificación para ayudar en el estudio de los errores médicos. Eventos centinela de la Joint commission Taxonomía de la Organización mundial de la Salud Modelo de clasificación de indhoven. Eventos adversos de la Joint commission Taxonomía Nanda Nic Noc Modelo de clasificación de Beethoven. Cuasi fallas de la Joint commission, taxonomías de la ops.

Se define como un evento inesperado que implica la muerte o lesión física psicológica grave o el riesgo de causarlas. Eventos centinela. Evento adverso. Cuasi falla.

Debe efectuarse para identificar problemas en el sistema y en los procesos que hayan contribuido al evento. El análisis causa raiz. El análisis causa efecto. El análisis de eventos.

Son los sistemas en los que se informan todos los errores médicos y cuasi errores en las instituciones. Sistema de información de eventos de seguridad. Vía telefónica. Jefe directo.

Son los cambios que se deben de realizar para prevenir errores médicos. Cambio de personal. Cambios en el entorno. Cambio de actitud.

Es el proceso para identificar los factores que subyacen a la variación del rendimiento incluida la incidencia o posible incidencia de un evento centinela. Análisis causa raíz. Análisis de los errores humanos. Análisis de los factores que causa el evento centinela.

Las herramientas para mejorar la seguridad del paciente que proceden de otros ámbitos y se ha adoptado para la práctica clínica incluyen. Las listas de verificación simulación médica y gestión de recursos. Gestión de recursos. Listas de comprobación, simulación de los procedimientos médicos y la gestión de recursos materiales.

Más allá de la planificación previa de los casos quirúrgicos de estas mejoran los resultados de los pacientes cuando se implementan para gestionar crisis en el quirófano. Listas de verificación. Plan de trabajo. Gestión de recursos para evitar desabasto.

Cuáles son los momentos en que se deben aplicar las listas de verificación. Antes durante y después de la cirugía se utiliza la lista de verificación. Antecedente y después de los procedimientos se utiliza la lista de verificación. Antes durante y después de cada situación de cada situación se utiliza la lista de verificación.

Es un método educacional que proporciona una oportunidad para aprender y practicar atención médica compleja sin colocar a ningún paciente en riesgo. Listas de verificación. Simulación. Prácticas clínica.

Herramienta que permite la identificación y corrección de amenazas latentes antes de la exposición del paciente a la atención médica. Lista de verificación. Simulación. Gestión de recursos.

Se ha utilizado para mejorar la formación de los equipos en el ámbito de los servicios de urgencia para evaluar las habilidades no técnicas para los anestesiólogos en la gestión de tareas el trabajo en equipo la conciencia situacional y la toma de decisiones decisiones. La simulación. La educación médica continua. La evaluación.

Son las herramientas disponibles para atender los problemas de la seguridad de los pacientes. Estas herramientas son inútiles si no se utilizan. Listas de verificación simulaciones e instrucción del equipo. Reportes verbales,reportes escritos. Simulacros, evaluaciones,trabajo en equipo.

Se ha demostrado que reducen la morbimortalidad en la seguridad del paciente. simulaciones. Listas de verificación. Instrucciones a los equipos.

La aplicación de esta herramienta antes de los procedimientos reduce los errores médicos. Las pausas quirúrgicas. La aplicación de listas de verificación. Procedimientos simulados.

Sistema de formación en el trabajo en equipo para mejorar la seguridad del paciente en las organizaciones su objetivo es producir equipos altamente eficaces que empleen de manera eficaz los recursos la información y los miembros del equipo disponible para conseguir resultados. Estrategia y herramientas para mejorar el rendimiento y seguridad del paciente. Estrategias y herramientas para el cuidado del paciente. Estrategias y herramientas para el trabajo por funciones del cuidado del paciente.

Desde su origen la enfermeria ha sido una disciplina en particular______ independiente del sistema sociopolítico económico o cultural donde se inserta su práctica. Humanista. Ética. Profesional.

Disciplina que se considera el arte del cuidado. Enfermería. Psicología. Odontología.

Es una relación transaccional que se responsabiliza de investigar y cuya expresión demanda la conceptuación basada en la conciencia existencial que la enfermedad tiene de su ser y del otro ser. Enfermería humanista. Disciplina de enfermería. Ética de enfermería.

Es la disciplina que aplica métodos de la ciencia de la seguridad con el objetivo de lograr un sistema fiable de atención minimiza la incidencia y el impacto de los eventos adversos y maximiza la recuperación tras estos. Seguridad del paciente. Lista de verificación. Medicina del trabajo.

Modelo de seguridad que mencionan que los resultados incluyen todos los efectos de la atención sanitaria en pacientes y poblaciones tales como la recuperación restauración de la función y la supervivencia examinar los resultados es el medio más natural e intuitivo para evaluar la calidad que el objetivo de una buena atención sanitaria es un resultado positivo. Modelos de estructura proceso resultado de Donabedian. Modelo del queso. Modelo de seguridad de Rass musen.

Incluye el medio donde se produce la atención sanitaria. Consta de la infraestructura física personal material y suministros así como los diversos sistemas de soporte implicados en la administración de la atención sanitaria. La estructura. hospital de segundo nivel. Hospital de tercer nivel.

Conforme la columna vertebral para el proceso de atención sanitaria y sus resultados. El personal de salud. La estructura. Personal de enfermería.

Abarca todas las acciones e intervenciones llevadas a cabo por los proveedores de atención sanitaria que operan dentro de la estructura.Este incluyen las decisiones, operaciones ,prescripciones y procedimientos que conducen a un determinado resultado. Los manuales. El sistema. El proceso.

Modelo de seguridad que menciona que deben darse múltiples fallos para que un error alcance a un paciente ninguno de los errores individuales es suficiente para causar daño deben presentarse diversos fallos en las barreras de seguridad del sistema. Modelo del queso suizo de Reasonn. Modelo de estructura proceso resultado de Donabedian. Modelo de la seguridad de Rassmussen.

Un componente clave de cualquier modelo de seguridad del paciente debe tener en cuenta este componente en el sistema. El componente humano. El recurso material. Los procesos de la seguridad del paciente.

Es la zona en donde se inician las prácticas y se siguen todas las reglas. Zona legal. Zona ilegal-normal. Zona reglamentaria.

Es en donde se presentan variaciones Menores en la práctica de seguridad y la adaptación no solo se tolera sino que en ocasiones es fomentada según las circunstancias. Zona legal. Zona legal -normal. Zona ilegal- ilegal.

La zona en donde las prácticas de seguridad se vuelven extremas y la mayoría de las prácticas se consideran prohibidas bajo todas las circunstancias. Zona ilegal. Zona ilegal ilegal. Zona normal y legal.

Es la zona donde se producen los cuasi errores. Zona Normal - ilegal / Zona ilegal -ilegal. Zona ilegal-ilegal Zona legal. Zona ilegal-ilegal.

Es la zona en donde ocurren la mayoría de los accidentes y los malos resultados. Zona ilegal -ilegal. Zona ilegal. Zona normal -ilegal.

Implica un mal resultado debido al tratamiento médico que podría ser aunque No necesariamente el resultado de un error o un defecto del sistema. Cuasi falla. Evento adverso. Error médico.

Implica un evento accidental o una equivocación. Error. Cuasi error.

Es el eje central del ámbito de la seguridad del paciente y uno de los principales motores impulsores de la evolución de nuevas barreras de seguridad y precauciones. Prevención de errores. Modelos de seguridad. Las listas de verificación.

Es un fallo sin un evento adverso subsiguiente. Cuasi error. Evento adverso. Evento centinela.

Son eventos que con frecuencia no se informan, aunque son un resultado común de una serie de barreras de seguridad bien diseñadas y se suelen esconder. Cuasi errores. Eventos adversos. Evento centinela.

Son las conductas que casi siempre se presentan cuando alguien a pesar de conocer los riesgos de sus actos elige ignorar las barreras de seguridad y proceder con sus acciones lo cual supone un riesgo deliberado para los pacientes y los colaboradores. Esta conducta convierte al individuo en culpable. Conducta arriesgada. Conducta temeraria menos precio deliberado del riesgo. Error humano.

Conducta que implica que una persona coloca un paciente o colaborador en riesgo mediante prácticas inseguras sin que necesariamente se dé cuenta de que la situación es peligrosa por lo general esta conducta se debe a un intento por ahorrar tiempo o mejorar la eficiencia lo cual conduce de manera accidental a una situación arriesgada. Error humano. Conducta arriesgada. Conducta temeraria.

Implica que un individuo realiza una acción que considera segura la cual puede generar un mal resultado. Error humano. Conducta arriesgada. Conducta temeraria.

Consiste en aquellos errores y violaciones que tienen un efecto adverso inmediato. Fallo activo. Condición latente.

Ocurren en primera línea y conducen de modo directo a eventos adversos. Fallo activo. condición latente.

Incluye decisiones o acciones cuyas consecuencias dañinas pueden permanecer ocultas durante mucho tiempo y que solo se hacen evidentes cuando se combinan con factores detonantes para crear un evento adverso. Fallo activo. Condición latente.