CIRUGÍA

En relación a las hernias de pared abdominal indique la respuesta que considere CORRECTA de las siguientes. Hernia inguinal más frecuente es la oblicua interna o directa. Una hernia se considera incarcerada cuando tras maniobras de taxis no se puede reintroducir en cavidad. Es importante conocer los nervios que discurren por el área inguinocrural para poder intervenir una hernia sin lesionarlos. Son los siguientes: genitofemoral o genitocrural, femorocutáneo, iliohipogástrico o abdominogenital mayor e ilioinguinal o abdominogenital menoricular. D.- Las eventraciones o hernias incisionales precisan para su reparación, en la actualidad, de biomateriales (mallas) siendo la malla de politetrafluoroetileno expandido (PTFE) la más empleada induciendo una cicatrización ret.

En relación a la CIRUGÍA COLORECTAL indicar la RESPUESTA INCORRECTA: Todos estos tumores pueden localizarse en el recto y ano: carcinoma glandular recto, melanoma, carcinoma de transición y carcinoma epidermoide. Los pacientes que presentan estadificación T2N1M0, en un cáncer de recto situado a 8 cm del margen anal, tienen indicación de terapia neoadyuvante. La incidencia de CCR en Andalucía se sitúa entre 45 y 55 casos por 100.000 hab/año. La fascia de Waldeyer corresponde al septo rectovesical en el varón y vesicovaginal en la mujer.

En relación a la ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL indicar la RESPUESTA INCORRECTA: La reservoritis o Pouchitis es una inflamación del reservorio ileal pélvico, que remeda una enfermedad de Crohn. Se presenta en 1/3 de los pacientes y se trata con buenos resultados empleando antibióticos imidazólicos (metronidazol). La enfermedad de Crohn luminal de intestino delgado y colon, presenta afectación transmural, y son características histopatológicas la presencia de granulomas. Paciente de 18 años intervenido de estenosis ileocolica por Crohn estenosante. No recibió tratamiento de prevención de recurrencia. Revisión de los 6 meses el joven se encuentra sin dolor abdominal y con 2-3 deposiciones/dia sin productos patológicos. Se realiza una colonoscopia de control: En la misma se encuentran multitud de lesiones aftosas en el área de la anastomosis ilecolica y en el neoileon (Score de Rutgeerts i3). Atendiendo a estos hallazgos la actitud terapéutica sería en primer lugar la reintervención quirúrgica preferente. La clasificación de Montreal en la enfermedad de Crohn se basa en parámetros como la edad, la localización y el comportamiento clínico evolutivo o patocronia. En un varón de 45 años con enfermedad fistulizante ileocecal con fistula perianal activa lo clasificaríamos como A3L3B3p.

En relación a la ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL indicar la respuesta incorrecta: La colitis ulcerosa tiene como indicación de cirugía urgente el megacolon tóxico y la colitis hemorrágica severa entre otros. La Panproctocolectomía con mucosectomía y reservorio en J es la técnica de elección en cirugía urgente. La clasificación de Montreal en la enfermedad de Crohn se basa en parámetros como la edad, la localización y el comportamiento clínico evolutivo o patocronia. En un varón de 30 años con enfermedad estenosante ileocecal lo clasificaríamos como A2L3B2. La reservoritis o Pouchitis es una inflamación del reservorio ileal pélvico que se presenta en 1/3 de los pacientes y se trata con buenos resultados empleando antibióticos imidazólicos E.- Son también indicaciones de cirugía en la colitis ulcerosa la presencia de displasia de alto grado en dos controles consecutivos o de displasia de bajo grado multifocal.

Existen diversos factores que por sí mismos y/o asociados aumentan notablemente el riesgo de presentar un carcinoma del canal anal. Indique de los siguientes la RESPUESTA INCORRECTA. Aproximadamente del 70–90% de los pacientes con cáncer epidermoide (escamoso) del canal anal/margen anal (anal squamous cell carcinoma- ASCC) presentan positividad para el Virus papiloma humano (HPV positivo). Presencia de patología anal crónica no tratada: condilomas acuminados, fístulas anales crónicas de larga data no tratadas. La enfermedad de Bowen no se considera neoplasia ni factor de riesgo. Una vez diagnosticado un carcinoma del canal anal estadificado T2N1M0 la combinación de radioterapia y quimioterapia es la opción terapéutica de elección en vez de la cirugía.

Con respecto al cáncer gástrico indique la respuesta incorrecta. El cáncer gástrico representa en España la 9ª neoplasia maligna más frecuente (15-25 casos/10.000 hab/año), con una mayor incidencia en varones. La gastrectomía a día de hoy se considera el único tratamiento curativo del cáncer gástrico. El adenocarcinoma gástrico es la variante histopatológica más frecuente (85%) presentados subtipos: papilar, tubular, mucinoso (signet ring cells), poco adhesivo y mixto. Tras la neoadyuvancia en el cáncer gástrico se indica la cirugía a las 6 semanas.

CASO CLÍNICO 1 : Varón de 62 años de edad que presenta desde hace 4 semanas cuadro de dolor abdominal localizado en epigastrio, anorexia con perdida escasa de peso, ictericia con coluria y acolia. En la analítica destaca una Br total de 12 mgr/dl con una Br conjugada de 8,7. GGT: 450 y F.alcalina de 387. Se realiza un TAC con contraste tras el ingreso (imagen 1). Según los hallazgos clínico-radiológicos indique la opción diagnóstico-terapéutica más adecuada al caso clínico. Se trata de un TAC con contraste iv donde se aprecian discretos signos de dilatación de vía biliar y de la vesícula biliar (signo de Courvoisier-Terrier) siendo compatible con un colangiocarcinoma o tumor de Klatskin con criterios de resecabilidad. En el TAC hay discretos signos de dilatación de vía biliar con gran dilatación de la vesícula biliar (signo de Courvoisier-Terrier) y una masa tumoral localizada en el cuerpo pancreático siendo compatible con un carcinoma de páncreas sin criterios de resecabilidad. En el TAC hay discretos signos de dilatación de vía biliar con gran dilatación de la vesícula biliar (signo de Courvoisier-Terrier) y una masa tumoral céfalo pancreática con extensión al proceso uncinado, siendo compatible con un carcinoma de páncreas con dudosa afectación de la vena mesentérica inferior con criterios de resecabilidad (precisaría reconstrucción vascular). En el TAC hay signos de dilatación de vía biliar y de la vesícula biliar (signo de Courvoisier-Terrier y una masa tumoral en cuerpo-cola pancreática sin afectación vascular siendo compatible con un carcinoma de páncreas con criterios de resecabilidad. Se trata de una pancreatitis cefálica limitada autoinmune y no precisaría cirugía sino tratamiento conservador.

CASO CLINICO 2: Varón de 36 años que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal localizado en epigastrio, orinas oscuras, heces blanquecinas y fiebre de 48 horas de evolución. Antecedentes personales: No RAM, No HTA, No intervenciones quirúrgicas previas. En la analítica destacan: leucocitos 14.500 (91Neutrofilos), Hemoglobina 13,5, Bilirubina total 5,3, Bilirubina directa: 3,9, Fosfatasa alcalina 380 y GGT: 600. Ante estos hallazgos indique la actitud diagnóstico-terapéutica de inicio más adecuada: Solicitaría una ecografía abdominal por sospecha de una ictericia pre-hepática. Solicitaría una TAC abdominal de inicio para descartar tumoraciones malignas biliares o pancreáticas. Solicitaría al radiólogo una ecografía abdominal por sospecha de ictericia posthepática obstructiva por probable coledocolitiasis y según resultado una CPRE diagnóstico-terapéutica al especialista de digestivo. Solicitaría una ecografía abdominal por sospecha de ictericia posthepática porque sospecho una neoplasia pancreática. El paciente tiene indicación por protocolo del PAI (proceso asistencial integrado) colelitiasis colecistitis de cirugía urgente (colecistectomía).

CASO CLINICO 3: Varón de 45 años que presenta gingivorragias y hematoquecia de 2 semanas de evolución. Antecedentes personales: hepatitis vírica en su infancia (desconoce tipo). En la analítica destaca una hemoglobina: 13,5 gr/dl, Hcrito: 41%, PCR: 250, Bilirubina total 1,1, GPT: 80, F Alcalina: 26. Plaquetas: 49.500 y el INR está alterado a expensas de una elevación/prolongación del tiempo de hemorragia. En la ECO abdominal realizada destaca la presencia de barro biliar, ausencia de dilatación de vía biliar intra ni extrahepática, vena porta de 8 mm y bazo con un tamaño cefalocaudal de 7 cm. Indique la opción diagnóstico terapéutica que realizaría en este caso clínico: Se trata de una esferocitosis y le realizaría una esplenectomía preferente. Además de una esplenectomía le realizaría una colecistectomía porque sospecho que se trata de una anemia hemolítica por anticuerpos calientes. Considero que se trata de una hepatopatía con hipertensión portal y enviaría al paciente a estudio por Digestivo. Consideraría iniciar tratamiento con corticoides (prednisona) e inmunoglubulinas valorando respuesta evolutiva. Si ausencia de mejoría y plaquetopenia mantenida realizaría una esplenectomía reglada. Faltan datos para hacer el diagnóstico de sospecha por lo que enviaría al paciente a Medicina Interna.

CASO CLINICO 4: Varón de 78 años de edad que presenta desde hace 8 horas cuadro de dolor abdominal localizado de inicio en hipogastrio, y posteriormente generalizado a todo el abdomen por lo que acude a su centro de salud y de allí se remite a Urgencias hospitalarias. Como antecedente: Endoscopia en centro externo por estudio de cribado por presentar sangre oculta en heces. El paciente nos indica que desde la realización de la prueba presentó molestias que se han incrementado hasta la situación actual. No aporta el informe de la colonoscopia. En la analítica destaca leucocitos 31,500 (96%Neutrofilos), PCR: 280, procalcitonina: 12; urea 150 y creatinina 2,3. Se realizan en urgencias RX simple de abdomen y ante los hallazgos un TAC con contraste (imágenes 1 y 2). En la intervención quirúrgica se encuentran los hallazgos de la imagen 3. Según los hallazgos clínico-radiológicos y quirúrgicos indique la opción diagnóstica-terapéutica más adecuada: La radiología simple y el TAC demuestran un cuadro obstructivo con peritonitis. Realizaría una sutura simple de la perforación y una descompresión intestinal por sonda nasogástrica. Tanto en la RX, como en el TAC hay signos de neumoperitoneo que nos indican una perforación gástrica por lo que realizaría una gastrectomía. En la RX y el TAC hay signos de neumoperitoneo masivo, peritonitis asociada y en la imagen quirúrgica se aprecia un asa de duodeno perforada por lo que realizaría una sutura simple y una epiploplastia. En la RX y el TAC hay signos de neumoperitoneo masivo, peritonitis asociada y en la imagen quirúrgica se aprecia un segmento de colon, probablemente sigma, perforado por lo que realizaría una resección segmentaria /sigmoidectomía y Hartmann (colostomía en flanco izquierdo). No creo que tenga indicación quirúrgica por lo que optaría por mantener un tratamiento conservador mediante dieta absoluta, sueroterapia de rehidratación y antibioterapia de amplio espectro.

En relación a la cirugía esofágica indique la opción incorrecta: Dentro de las malformaciones congénitas del esófago destaca la atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal (tipo III) siendo las más frecuentemente encontrada. El esófago de Barret es una metaplasia del epitelio distal esofágico escamoso a glandular por efecto del reflujo gastroesofágico mantenido en pacientes que presentan hernia hiatal. En el tratamiento quirúrgico de la acalasia se realiza una cardiomiotomía (Técnica de Heller) sin precisar nunca de la asociación de un mecanismo antireflujo. El divertículo faringo-esofágico de Zenker se trata mediante diverticulectomía y miotomía del m. cricofaríngeo. La incidencia de acalasia es de 1 caso/100.000 hab/año, se caracteriza por la ausencia de peristaltismo del cuerpo esofágico y son típicas las regurgitaciones alimentarias sin claro vómito.

Con respecto a la CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL indicar la respuesta falsa: El espacio o triángulo de Hesselbach es lateral a los vasos epigástricos. La hernia inguinal indirecta o oblicua externa es la más frecuente en varones. Los nervios a respetar en la cirugía de la hernia inguinal son el ilioinguinal, el iliohipogástrico y el genitofemoral. Son complicaciones precoces en una hernioplastia inguinal la infección de herida, el hidrocele y la orquitis isquémica. La hernia de Grynfelt o superior es la hernia lumbar no incisional más frecuente.

En relación a las indicaciones de esplenectomía indicar la respuesta incorrecta. La esferocitosis hereditaria está asociada a una herencia autosómica dominante que hace que se produzcan defectos en la estructura de la membrana del eritrocito (espectrina, ankirina y proteina 3). Se asocia a ictericia, anemia y esplenomegalia y el diagnóstico se realiza mediante estudio de extensión sanguínea encontrando a los hematíes balonizados o esféricos. Las enfermedades por depósito ( storage pool disease¨) son una rara indicación de esplenectomía. si tras un trauma toracoabdominal por un accidente de tráfico el paciente se mantiene inestable y en el TAC se manifiesta una lesión grado IV estaría indicada una exploración quirúrgica vía laparatómica y una esplenectomía. Cuando una paciente presenta una leucopenia, artritis reumatoide y esplenomegalia (síndrome de Felty) no está indicada la esplenectomía. El síndrome de Moschcowitz (púrpura trombopénica trombótica) se asocia al síndrome hemolítico urémico.

En relación a los estados de asplenia (postesplenectomia) indique la RESPUESTA CORRECTA. En la analítica destacan alteraciones en los elementos formes sanguíneos (monocitosis y trombocitosis) y la presencia de cuerpos de Howell-Joly. Las infecciones de origen bacteriano postesplenectomía afectan hasta 250 veces más que a la población general, con mayor incidencia infantil y se caracterizan por clínica debida a procesos neumónicos y meningíticos. El síndrome de Waterhouse Fridericksen se asocia a la sepsis postesplenectomía de origen meningocócico. Las vacunaciones preventivas preesplenectomía se aconsejan al menos dos semanas antes de la cirugía programada y antes del alta hospitalaria si es urgente. Todas las anteriores son correctas.

En relación a LAS FISTULAS ANORECTALES indicar la respuesta falsa. Según la regla de Goodsall si el OFE se localiza en hemiano anterior el trayecto fistuloso suele ser corto y recto hacia el ano-recto. El tratamiento de elección de la FPA trans-esfinteriana es la fistulotomia/fistulectomia. Si el OFE está a más de 3 cm del margen anal y se localiza en hemiano posterior El trayecto suele ser curvilíneo y abrirse en línea media posterior. Son diagnóstico diferencial de las FPA la enfermedad de Verneuil perianal y la actinomicosis. Las fistulas recidivadas y las trans-esfinterianas altas se consideran complejas.

Con respecto al manejo diagnóstico-terapéutico del GIST (Gastro intestinal stromal tumours) indique la respuesta falsa. Cuando nos encontramos ante un GIST localizado en iíeon terminal, de 6 cm de diámetro mayor, recuento mitótico de 3 (por 50 HPF) se considera que el riesgo es ALTO según la clasificación de Miettinen. Cuando el GIST es multifocal y se asocia a paragangliomas se denomina síndrome de CARNEY-STRATAKIS. Los tumores GIST tienen como células de origen las intersticiales de Cajal y el 95% expresan CG117 (c-kit). La clasificación de Miettinen del GIST hace referencia al tamaño, localización y número de mitosis. La inmunoterapia empleada en los tumores GIST no resecables es el IMATINIB (Glivec) que actúa frente a la tirosinkinasa/oncogen kit.

CASO CLÍNICO 5 (82 años, dolor continuo en región hipogástrica e inguinal, progresivo cierre intestinal para gases y heces, vómitos biliares, intervenida previamente...). La radiología simple demuestra dilatación de asas de intestino grueso sugerente de un cuadro obstructivo sin peritonitis y tras los hallazgos quirúrgicos realizaría una sutura simple del asa de colon y una epiploplastia. En la RX hay signos de dilatación de asas de delgado y neumoperitoneo que nos indican una perforación intestinal. Dada la edad de la paciente y sus comorbilidades realizaría una sutura simple y epiploplastia sin resección intestinal. El antecedente de intervención de hernia inguinal es importante; En la RX hay distensión de asas de colon con imagen en pila de monedas, sin signos de neumoperitoneo. .En la imagen quirúrgica se aprecia un asa de colon con reducción de calibre y perforada por lo que realizaría una sutura simple y una epiploplastia. Sospecho una complicación de la cirugía previa. En la RX se aprecia importante dilatación de asas de intestino delgado con imagen en pila de monedas. En la imagen quirúrgica se aprecia un asa de delgado, probablemente íleon, con reducción de calibre, signos isquémicos y perforada (probablemente sería el asa intestinal estrangulada por la hernia recidivada) por lo que realizaría una resección intestinal segmentaria y anastomosis termino-terminal. Además revisaría el área inguinal e instalaría una malla de refuerzo. o creo que tenga indicación quirúrgica por lo que optaría por mantener un tratamiento conservador mediante dieta absoluta, sueroterapia de rehidratación y antibioterapia de amplio espectro.

En relación con la PATOLOGIA HEPATICA Y DE VIAS BILIARES indicar la respuesta incorrecta. El lóbulo hepático derecho presenta 4 segmentos: dos segmentos anteriores (segmento V inferior y segmento VIII superior) y dos segmentos posteriores (segmento VII superior y segmento VI inferior). La vena porta está conformada estrictamente por la confluencia de las venas mesentéricas superior e inferior. Las indicaciones de cirugía URGENTE de colecistectomía son las siguientes: empiema vesicular, perforación con coleperitoneo, colecistitis en paciente diabético, y signos de enfisema de la pared vesicular en pruebas de imagen (ECO/TAC). En un absceso hepático en el que la punción evacuación drenaje TAC dirigida demuestra en el cultivo microbiológico la presencia de un E. Coli debemos sospechar que el paciente presenta un proceso intestinal inflamatorio/supurativo como por ejemplo una diverticulitis sigmoidea. Los quistes hidatídicos hepáticos o peritoneales no resecables o recurrentes se pueden tratar con albendazol (eskazole) a dosis de 800 mgr al día en tres ciclos de 28 días.

En relación con la Ictericia indicar la respuesta verdadera. La esferocitosis hereditaria es una causa de ictericia de origen posthepático. El síndrome de Gilbert y de Dubin-Johnson son alteraciones de la captación y conjugación de bilirubina respectivamente y se consideran por ello ictericias de origen prehepático. El tumor de Klatskin (colangiocarcinoma) y la coledocolitiasis se consideran causa posthepática de ictericia. Los enzimas de Colestasis son la GOT y al F. Alcalina. Su elevación conjuntamente con la bilirubina indirecta orientan a su diagnóstico. La conjugación de la bilirubina se produce en el enterocito mediante el Enzima glucuronil transferas.

Los signos y síntomas de una obstrucción intestinal mecánica son los siguientes con excepción de: Dolor abdominal de características cólicas, distensión abdominal y timpanismo con ruidos metálicos. Vómitos enterofecaloideos. Es característica la ausencia de emisión de gases y heces (cierre intestinal) de 24 horas de evolución. La dilatación de asas de intestino grueso presenta una imagen radiológica típica de “pila de monedas”. Insuficiencia renal de origen pre-renal.

En relación con la PATOLOGÍA ESPLÉNICA indicar la opción FALSA. La producción endógena de anticuerpos antiplaquetarios IgG en la PTI explica la patogenia de la trompopenia. En la PTI (púrpura trombopénica idiopática) el bazo presenta en muy pocos casos esplenomegalia e incluso está algo reducido de volumen. La PTI presenta un carácter autosómico recesivo siendo más frecuente en el sexo femenino. La esplenectomía en la esferocitosis hereditaria es curativa en la mayoría de los casos. - Las enfermedades de depósito por alteraciones del metabolismo (storage pool disease) son indicaciones poco frecuentes de esplenectomía.

Con respecto a la PATOLOGÍA ESPLÉNICA indicar la opción falsa. La incidencia de infecciones bacterianas graves postesplenectomía se sitúan en 2-2,8% de los pacientes. Las infecciones bacterianas graves postesplenectomía (incluida la sepsis) son más frecuentes a partir del primer año. Podemos indicar que un paciente esta esplenectomizado (asplenia) si presenta trombocitosis, leucomonocitosis y presencia de cuerpos de Howell-Jolly en hematíes en extensión periférica sanguínea. La vacunación como prevención primaria en pacientes preesplenectomía se aconseja realizar 2 semanas antes de la cirugía frente a neumococo, Haemophilus y meningococo. La sepsis postesplenectomía puede desencadenar un síndrome de Waterhouse-Fridericksen.

Respecto a la PATOLOGIA PROCTOLOGICA indique la respuesta incorrecta: Las hemorroides grado IV sangran, se prolapsan y no se pueden reducir. Cuando un paciente que acude a nuestra consulta y nos indica que presenta dolor anal defecatorio y post-defecatorio mantenido con rectorragia autolimitada de sangre roja debemos de pensar en primer lugar en una fisura anal. En el tratamiento de la fisura anal crónica sintomática sin respuesta al tratamiento médico prolongado debemos contemplar como primera opción la cirugía mediante una esfinterotomía lateral interna. La regla de Goodsall para el diagnóstico de fístulas anales de origen criptoglandular indica que, si el OFE se localiza en hemiano posterior, el trayecto que presenta es corto y recto hacia el OFI rectal. Son características exploratorias de la Fisura anal el dolor intenso anal, que dificulta la exploración, la hipertonía esfinteriana, la visualización de la fisura anal en forma de raqueta y la presenta del fibroma/hemorroide centinela.

En relación a las suturas indique la respuesta incorrecta: La fuerza de tensión de una sutura se expresa en Kg y se define como la fuerza máxima que puede soportar una sutura antes de romperse. Son ejemplos de suturas irreabsorbibles sintéticas el a. poliglicólico y el Poliglactin 910. El polipropileno se emplea en suturas de aponeurosis, tendones, fijación de mallas en las hernias y eventraciones y en la sutura cutánea. Son características mecánicas de los hilos/suturas su capacidad de deformación y su flexibilidad. Cuando indicamos que una aguja quirúrgica tiene medio punto (1/2) de círculo nos referimos a su arco.

En relación a las técnicas de anudamiento indicar la respuesta incorrecta: Un nudo es el entrecruzamiento de hilos con objeto de fijarlos precisando la realización de una lazada en un sentido y la siguiente en sentido contrario. Para realizar una correcta sutura hay que tener en cuenta lo siguiente: visualizar los dos bordes de la herida, evitar tensión y exceso de puntos en la sutura y adecuar el grosor de la sutura al tejido. En toda sutura correcta se deben de evitar los espacios muertos, los bordes mal enfrentados o invertidos y la eversión de la sutura. Son ejemplos de sutura intradérmica los puntos de colchonero horizontal. La sutura en X (dos puntos simples en el mismo sentido en el tejido) se emplea cuando se requiere hemostasi.