clase de repaso

En relación a la CIRUGÍA COLORECTAL indicar la RESPUESTA INCORRECTA: La fascia de Waldeyer corresponde al septo rectovesical en el varón y vesicovaginal en la mujer. La incidencia de CCR en Andalucía se sitúa entre 45 y 55 casos por 100.000 hab/año. Los pacientes que presentan estadificación T2N1M0, en un cáncer de recto situado a 8 cm del margen anal, tienen indicación de terapia neoadyuvante.

En relación a la ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL indicar la RESPUESTA INCORRECTA: Paciente de 18 años intervenido de estenosis ileocolica por Crohn estenosante. No recibió tratamiento de prevención de recurrencia. Revisión de los 6 meses el joven se encuentra sin dolor abdominal y con 2-3 deposiciones/dia sin productos patológicos. Se realiza una colonoscopia de control: En la misma se encuentran multitud de lesiones aftosas en el área de la anastomosis ilecolica y en el neoileon (Score de Rutgeerts i3). Atendiendo a estos hallazgos la actitud terapéutica sería en primer lugar la reintervención quirúrgica preferente. La enfermedad de Crohn luminal de intestino delgado y colon, presenta afectación transmural, y son características histopatológicas la presencia de granulomas. La reservoritis o Pouchitis es una inflamación del reservorio ileal pélvico, que remeda una enfermedad de Crohn. Se presenta en 1/3 de los pacientes y se trata con buenos resultados empleando antibióticos imidazólicos (metronidazol).

En relación a la ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL indicar la respuesta incorrecta: La Panproctocolectomía con mucosectomía y reservorio en J es la técnica de elección en cirugía urgente. La colitis ulcerosa tiene como indicación de cirugía urgente el megacolon tóxico y la colitis hemorrágica severa entre otros. La clasificación de Montreal en la enfermedad de Crohn se basa en parámetros como la edad, la localización y el comportamiento clínico evolutivo o patocronia. En un varón de 30 años con enfermedad estenosante ileocecal lo clasificaríamos como A2L3B2.

Existen diversos factores que por sí mismos y/o asociados aumentan notablemente el riesgo de presentar un carcinoma del canal anal. Indique de los siguientes la RESPUESTA INCORRECTA. La enfermedad de Bowen no se considera neoplasia ni factor de riesgo. Una vez diagnosticado un carcinoma del canal anal estadificado T2N1M0 la combinación de radioterapia y quimioterapia es la opción terapéutica de elección en vez de la cirugía. Presencia de patología anal crónica no tratada: condilomas acuminados, fístulas anales crónicas de larga data no tratadas.

Con respecto al cáncer gástrico indique la respuesta incorrecta. El cáncer gástrico representa en España la 9ª neoplasia maligna más frecuente (15-25 casos/10.000 hab/año), con una mayor incidencia en varones. La gastrectomía a día de hoy se considera el único tratamiento curativo del cáncer gástrico. El adenocarcinoma gástrico es la variante histopatológica más frecuente (85%) presentados subtipos: papilar, tubular, mucinoso (signet ring cells), poco adhesivo y mixto.

Varón de 62 años de edad que presenta desde hace 4 semanas cuadro de dolor abdominal localizado en epigastrio, anorexia con perdida escasa de peso, ictericia con coluria y acolia. En la analítica destaca una Br total de 12 mgr/dl con una Br conjugada de 8,7. GGT: 450 y F.alcalina de 387. Se realiza un TAC con contraste tras el ingreso (imagen 1). Según los hallazgos clínico-radiológicos indique la opción diagnóstico-terapéutica más adecuada al caso clínico. En el TAC hay discretos signos de dilatación de vía biliar con gran dilatación de la vesícula biliar (signo de Courvoisier-Terrier) y una masa tumoral céfalo pancreática con extensión al proceso uncinado, siendo compatible con un carcinoma de páncreas con dudosa afectación de la vena mesentérica inferior con criterios de resecabilidad (precisaría reconstrucción vascular). En el TAC hay signos de dilatación de vía biliar y de la vesícula biliar (signo de CourvoisierTerrier y una masa tumoral en cuerpo-cola pancreática sin afectación vascular siendo compatible con un carcinoma de páncreas con criterios de resecabilidad. En el TAC hay discretos signos de dilatación de vía biliar con gran dilatación de la vesícula biliar (signo de Courvoisier-Terrier) y una masa tumoral localizada en el cuerpo pancreático siendo compatible con un carcinoma de páncreas sin criterios de resecabilidad.

Varón de 36 años que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal localizado en epigastrio, orinas oscuras, heces blanquecinas y fiebre de 48 horas de evolución. Antecedentes personales: No RAM, No HTA, No intervenciones quirúrgicas previas. En la analítica destacan: leucocitos 14.500 (91Neutrofilos), Hemoglobina 13,5, Bilirubina total 5,3, Bilirubina directa: 3,9, Fosfatasa alcalina 380 y GGT: 600. Ante estos hallazgos indique la actitud diagnóstico-terapéutica de inicio más adecuada: Solicitaría al radiólogo una ecografía abdominal por sospecha de ictericia posthepática obstructiva por probable coledocolitiasis y según resultado una CPRE diagnóstico-terapéutica al especialista de digestivo. Solicitaría una ecografía abdominal por sospecha de ictericia posthepática porque sospecho una neoplasia pancreática. El paciente tiene indicación por protocolo del PAI (proceso asistencial integrado) colelitiasis colecistitis de cirugía urgente (colecistectomía).

Varón de 45 años que presenta gingivorragias y hematoquecia de 2 semanas de evolución. Antecedentes personales: hepatitis vírica en su infancia (desconoce tipo). En la analítica destaca una hemoglobina: 13,5 gr/dl, Hcrito: 41%, PCR: 250, Bilirubina total 1,1, GPT: 80, F Alcalina: 26. Plaquetas: 49.500 y el INR está alterado a expensas de una elevación/prolongación del tiempo de hemorragia. En la ECO abdominal realizada destaca la presencia de barro biliar, ausencia de dilatación de vía biliar intra ni extrahepática, vena porta de 8 mm y bazo con un tamaño cefalocaudal de 7 cm. Indique la opción diagnóstico terapéutica que realizaría en este caso clínico: Consideraría iniciar tratamiento con corticoides (prednisona) e inmunoglubulinas valorando respuesta evolutiva. Si ausencia de mejoría y plaquetopenia mantenida realizaría una esplenectomía reglada. Faltan datos para hacer el diagnóstico de sospecha por lo que enviaría al paciente a Medicina Interna. Considero que se trata de una hepatopatía con hipertensión portal y enviaría al paciente a estudio por Digestivo.

CASO CLINICO 4: Varón de 78 años de edad que presenta desde hace 8 horas cuadro de dolor abdominal localizado de inicio en hipogastrio, y posteriormente generalizado a todo el abdomen por lo que acude a su centro de salud y de allí se remite a Urgencias hospitalarias. Como antecedente: Endoscopia en centro externo por estudio de cribado por presentar sangre oculta en heces. El paciente nos indica que desde la realización de la prueba presentó molestias que se han incrementado hasta la situación actual. No aporta el informe de la colonoscopia. En la analítica destaca leucocitos 31,500 (96%Neutrofilos), PCR: 280, procalcitonina: 12; urea 150 y creatinina 2,3. Se realizan en urgencias RX simple de abdomen y ante los hallazgos un TAC con contraste (imágenes 1 y 2). En la intervención quirúrgica se encuentran los hallazgos de la imagen 3. Según los hallazgos clínico-radiológicos y quirúrgicos indique la opción diagnóstica-terapéutica más adecuada: En la RX y el TAC hay signos de neumoperitoneo masivo, peritonitis asociada y en la imagen quirúrgica se aprecia un segmento de colon, probablemente sigma, perforado por lo que realizaría una resección segmentaria /sigmoidectomía y Hartmann (colostomía en flanco izquierdo). En la RX y el TAC hay signos de neumoperitoneo masivo, peritonitis asociada y en la imagen quirúrgica se aprecia un asa de duodeno perforada por lo que realizaría una sutura simple y una epiploplastia. Tanto en la RX, como en el TAC hay signos de neumoperitoneo que nos indican una perforación gástrica por lo que realizaría una gastrectomía.

En relación a la cirugía esofágica indique la opción incorrecta: En el tratamiento quirúrgico de la acalasia se realiza una cardiomiotomía (Técnica de Heller) sin precisar nunca de la asociación de un mecanismo antireflujo. El esófago de Barret es una metaplasia del epitelio distal esofágico escamoso a glandular por efecto del reflujo gastroesofágico mantenido en pacientes que presentan hernia hiatal. Dentro de las malformaciones congénitas del esófago destaca la atresia esofágica con fístula traqueoesofágica distal (tipo III) siendo las más frecuentemente encontrada.

Con respecto a la CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL indicar la respuesta falsa: El espacio o triángulo de Hesselbach es lateral a los vasos epigástricos. La hernia inguinal indirecta o oblicua externa es la más frecuente en varones. Los nervios a respetar en la cirugía de la hernia inguinal son el ilioinguinal, el iliohipogástrico y el genitofemoral.

En relación a las indicaciones de esplenectomía indicar la respuesta incorrecta: Cuando una paciente presenta una leucopenia, artritis reumatoide y esplenomegalia (síndrome de Felty) no está indicada la esplenectomía. si tras un trauma toracoabdominal por un accidente de tráfico el paciente se mantiene inestable y en el TAC se manifiesta una lesión grado IV estaría indicada una exploración quirúrgica vía laparatómica y una esplenectomía. Las enfermedades por depósito ( storage pool disease¨) son una rara indicación de esplenectomía.

En relación a LAS FISTULAS ANORECTALES indicar la respuesta falsa: El tratamiento de elección de la FPA trans-esfinteriana es la fistulotomia/fistulectomia. Si el OFE está a más de 3 cm del margen anal y se localiza en hemiano posterior El trayecto suele ser curvilíneo y abrirse en línea media posterior. Son diagnóstico diferencial de las FPA la enfermedad de Verneuil perianal y la actinomicosis.

Con respecto al manejo diagnóstico-terapéutico del GIST (Gastro intestinal stromal tumours) indique la respuesta falsa: Cuando nos encontramos ante un GIST localizado en iíeon terminal, de 6 cm de diámetro mayor, recuento mitótico de 3 (por 50 HPF) se considera que el riesgo es ALTO según la clasificación de Miettinen. La inmunoterapia empleada en los tumores GIST no resecables es el IMATINIB (Glivec) que actúa frente a la tirosinkinasa/oncogen kit. Cuando el GIST es multifocal y se asocia a paragangliomas se denomina síndrome de CARNEYSTRATAKIS.

Mujer de 82 años de edad que presenta desde hace 48 horas cuadro de dolor continuo, localizado en región hipogástrica e inguinal que posteriormente se ha irradiado a todo el abdomen de características colicas, progresivo con cierre intestinal completo para gases y heces. Ha presentado vómitos de características biliares al inicio y posteriormente bilioentericas. Desde su Centro de salud se remite a Urgencias hospitalarias. Antecedentes Médicos: Hipertensión arterial controlada y diabetes mellitus en tratamiento con metformina. Antecedentes Quirúrgicos: Intervenida hace 1 mes de hernia inguinocrural en centro concertado (informa de herniorrafía crural sin malla). En la exploración física presenta dolor a la palpación y un importante empastamiento inflamatorio en región inguinal (área intervenida). El resto del abdomen presenta distensión abdominal, timpanismo y signos incipientes de irritación peritoneal. En la analítica destaca leucocitos 11.900 (89%Neutrofilos), PCR: 150, urea 200 y creatinina 6.9. Se realizan en urgencias RX simple de abdomen (imagen 1). En la intervención quirúrgica se encuentran los hallazgos de la imagen 2. Según los hallazgos clínico-radiológicos y quirúrgicos indique la opción diagnóstica-terapéutica más adecuada. Sospecho una complicación de la cirugía previa. En la RX se aprecia importante dilatación de asas de intestino delgado con imagen en pila de monedas. En la imagen quirúrgica se aprecia un asa de delgado, probablemente íleon, con reducción de calibre, signos isquémicos y perforada (probablemente sería el asa intestinal estrangulada por la hernia recidivada) por lo que realizaría una resección intestinal segmentaria y anastomosis termino-terminal. Además revisaría el área inguinal e instalaría una malla de refuerzo. El antecedente de intervención de hernia inguinal es importante; En la RX hay distensión de asas de colon con imagen en pila de monedas, sin signos de neumoperitoneo. .En la imagen quirúrgica se aprecia un asa de colon con reducción de calibre y perforada por lo que realizaría una sutura simple y una epiploplastia. No creo que tenga indicación quirúrgica por lo que optaría por mantener un tratamiento conservador mediante dieta absoluta, sueroterapia de rehidratación y antibioterapia de amplio espectro.

En relación con la PATOLOGIA HEPATICA Y DE VIAS BILIARES indicar la respuesta incorrecta: La vena porta está conformada estrictamente por la confluencia de las venas mesentéricas superior e inferior. Las indicaciones de cirugía URGENTE de colecistectomía son las siguientes: empiema vesicular, perforación con coleperitoneo, colecistitis en paciente diabético, y signos de enfisema de la pared vesicular en pruebas de imagen (ECO/TAC). El lóbulo hepático derecho presenta 4 segmentos: dos segmentos anteriores (segmento V inferior y segmento VIII superior) y dos segmentos posteriores (segmento VII superior y segmento VI inferior).

En relación con la Ictericia indicar la respuesta verdadera. El tumor de Klatskin (colangiocarcinoma) y la coledocolitiasis se consideran causa posthepática de ictericia. La esferocitosis hereditaria es una causa de ictericia de origen posthepático. El síndrome de Gilbert y de Dubin-Johnson son alteraciones de la captación y conjugación de bilirubina respectivamente y se consideran por ello ictericias de origen prehepático.

Los signos y síntomas de una obstrucción intestinal mecánica son los siguientes con excepción de: La dilatación de asas de intestino grueso presenta una imagen radiológica típica de “pila de monedas”. Vómitos enterofecaloideos. Es característica la ausencia de emisión de gases y heces (cierre intestinal) de 24 horas de evolución.

En relación con la PATOLOGÍA ESPLÉNICA indicar la opción FALSA: La PTI presenta un carácter autosómico recesivo siendo más frecuente en el sexo femenino. En la PTI (púrpura trombopénica idiopática) el bazo presenta en muy pocos casos esplenomegalia e incluso está algo reducido de volumen. La producción endógena de anticuerpos antiplaquetarios IgG en la PTI explica la patogenia de la trompopenia.

Con respecto a la PATOLOGÍA ESPLÉNICA indicar la opción falsa. Las infecciones bacterianas graves postesplenectomía (incluida la sepsis) son más frecuentes a partir del primer año. La incidencia de infecciones bacterianas graves postesplenectomía se sitúan en 2-2,8% de los paciente. Podemos indicar que un paciente esta esplenectomizado (asplenia) si presenta trombocitosis, leucomonocitosis y presencia de cuerpos de Howell-Jolly en hematíes en extensión periférica sanguínea.

Respecto a la PATOLOGIA PROCTOLOGICA indique la respuesta incorrecta: La regla de Goodsall para el diagnóstico de fístulas anales de origen criptoglandular indica que, si el OFE se localiza en hemiano posterior, el trayecto que presenta es corto y recto hacia el OFI rectal. En el tratamiento de la fisura anal crónica sintomática sin respuesta al tratamiento médico prolongado debemos contemplar como primera opción la cirugía mediante una esfinterotomía lateral interna. Las hemorroides grado IV sangran, se prolapsan y no se pueden reduci.

En relación a las suturas indique la respuesta incorrecta. Son ejemplos de suturas irreabsorbibles sintéticas el a. poliglicólico y el Poliglactin 910. El polipropileno se emplea en suturas de aponeurosis, tendones, fijación de mallas en las hernias y eventraciones y en la sutura cutánea. Son características mecánicas de los hilos/suturas su capacidad de deformación y su flexibilidad.

En relación a las técnicas de anudamiento indicar la respuesta incorrecta: Son ejemplos de sutura intradérmica los puntos de colchonero horizontal. La sutura en X (dos puntos simples en el mismo sentido en el tejido) se emplea cuando se requiere hemostasia. En toda sutura correcta se deben de evitar los espacios muertos, los bordes mal enfrentados o invertidos y la eversión de la sutura.

En relación a las hernias de pared abdominal indique la respuesta que considere CORRECTA de las siguientes: Hernia inguinal más frecuente es la oblicua interna o directa. Las eventraciones o hernias incisionales precisan para su reparación, en la actualidad, de biomateriales (mallas) siendo la malla de politetrafluoroetileno expandido (PTFE) la más empleada induciendo una cicatrización reticular. Una hernia se considera incarcerada cuando tras maniobras de taxis no se puede reintroducir en cavidad.

INCORRECTA de suturas. la resistencia de la pared intestinal en primer lugar depende de la mucosa. las dehiscencias son mas comunes en recto y esofago (no tienen serosa). la fase inflamatoria de cicatrizacion digestiva dura 3 4 dias.