CASO PRÁCTICO 1: Antonio C., varón de 72 años, vive con su mujer de 70 años en su domicilio. Es llevado al Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) por encontrase mal, presentando disminución del nivel de conciencia. Pasa a triaje donde la enfermera que le atiende establece una prioridad asistencial de nivel 3. Es visto en consulta de urgencias por el médico que le evalúa y solicita una batería de pruebas complementarias, incluidas radiografías de tórax y determinaciones analíticas. El test rápido para la detección del COVID-19 resultó negativo. Presenta antecedentes de diabetes mellitus tipo II, Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y obstrucción crónica al flujo aéreo. Tiene la piel seca y caliente, oliguria, fiebre de 40º C, además de taquipnea. Es diagnosticado de golpe de calor pasivo por sobrecarga térmica exógena. La valoración del paciente recoge que vive en un piso difícil de refrigerar y no reciben visitas de familiares ni amigos. Dado que presenta disnea, le prescriben oxigenoterapia con Ventimask al 24% e indican ingreso en cama de observación. En las radiografías de tórax practicadas en urgencias se observa un infiltrado radiológico, que junto con los síntomas respiratorios y la fiebre hacen que se diagnostique de neumonía de la comunidad grave. Por ello se le prescribe tratamiento antibiótico empírico a base de vancomicina y levofloxacino, durante un periodo de 8-10 días mínimo según la respuesta clínica del paciente. Se indica una pauta de sueroterapia de 3000 cc. de suero salino fisiológico cada 24 horas. En la Unidad de Observación es valorado por la enfermera que registra:
- Índice de Masa Corporal de 35 kg/m2
- Glucemia capilar de 240 mg/dl.
En el servicio hospitalario de Urgencias, para asignar la prioridad asistencial de Antonio en la Unidad de Triaje, la enfermera habrá empleado el sistema SET, que es el acrónimo que corresponde a: Sistema Especial de Triaje Sistema Europeo de Triaje Sistema Español de Triaje Sistema Enfermero de Triaje.
La prioridad asignada a Antonio de nivel 3, según el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias significa que la atención para la primera asistencia facultativa debe realizarse con una de las siguientes demoras máximas de atención: 15 minutos 30 minutos 45 minutos 60 minutos.
El rango de fechas de activación del Plan de Alta frecuentación por Alta Temperatura en los Servicios de Urgencias Hospitalarios de nuestra Comunidad es: Del 1 de junio al 30 de septiembre Del 1 de junio al 15 de septiembre El período de activación es variable según el comportamiento de las temperaturas cada año Ninguna es cierta.
Para garantizar la calidad de la atención sanitaria ocasionada por el incremento de la demanda asistencial por ola de calor, el Plan de Acciones Preventivas contra los Efectos de las Temperaturas Excesivas sobre la Salud junto con el Plan de Alta Frecuentación del SAS establecen mecanismos de alerta relacionados con la monitorización de las temperaturas máximas y mínimas diarias. Si los 4 días previos al ingreso de Antonio, las temperaturas diarias sobrepasaron los umbrales máximo y mínimo establecidos, ¿en qué nivel de riesgo nos encontramos para establecer las medidas organizativas previstas para el Hospital? “NIVEL 1” (o de bajo riesgo), y se representa con el color amarillo “NIVEL 2” (o de riesgo medio), y se representa con el color naranja “NIVEL 3” (o de alto riesgo), y se representa con el color rojo “NIVEL 4” (o de riesgo extremo), y se representa con el color negro.
Al ingreso de Antonio en el servicio de urgencias hospitalario se le ha colocado una pulsera identificativa. Según las recomendaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía sobre identificación inequívoca de pacientes, ¿qué profesional es el encargado de colocar la pulsera al paciente? La administrativa que cursa el ingreso La enfermera de triaje El médico de urgencias El primero que atienda al paciente.
Tras la valoración inicial de enfermería y con los datos recogidos que constan en el caso descrito, se debería activar uno de estos diagnósticos enfermeros: [00007] Hipertermia [00008] Termorregulación ineficaz [00274] Riesgo de Termorregulación ineficaz Ninguno es cierto.
En el caso que nos ocupa, Antonio al ser persona de riesgo y dadas las altas temperaturas que ha soportado en su medio, ¿qué actuaciones deberían haberse realizado en su domicilio? Captado y clasificado según el nivel de riesgo preestablecido de la población que cumpla los criterios de fragilidad Recibido la visita domiciliaria, del médico o de la enfermera de familia del Centro de Salud Seguido telefónicamente por las enfermeras de Salud Responde al ser un paciente frágil de riesgo II que haya sido captados por las enfermeras de familia y gestora de casos y activado por los DCCU, en su caso Todas son ciertas.
¿Cuál de estas medidas NO estaría indicada para iniciar de inmediato el enfriamiento en la atención hospitalaria del golpe de calor clásico por fuente exógena? Administrar antitérmicos: AINES como antitérmico de elección Colocar al paciente en decúbito lateral y en posición fetal Aplicar compresas frías (preferentemente con hielo) de manera continuada; sobre todo en cuello, axilas e ingles Usar ventiladores colocados directamente sobre el paciente.
Según el índice de masa corporal que ha establecido la enfermera de 35 kg/m2, Antonio presentaría como diagnóstico enfermero: [00234] Riesgo de Sobrepeso [00233] Sobrepeso [00232] Obesidad [00263] Riesgo de Síndrome de Desequilibrio Metabólico.
El tratamiento antibiótico empírico a base de vancomicina y levofloxacino durante un periodo de 8-10 días, según la respuesta clínica del paciente, junto con la sueroterapia de 3000 cc de suero salino fisiológico al día y el resto de fármacos prescritos para administración intravenosa, hacen necesaria la canalización de una vía venosa. Su enfermera referente debe decidir el tipo de acceso venoso que se le colocará. Para ello, según la Guía Fase para la Prevención de Infecciones Asociadas al uso de Dispositivos Venosos, los criterios que debe manejar la enfermera para decidir el tipo de vía a canalizar serán: (Señale la incorrecta) Duración prevista de la terapia Volumen de líquidos a perfundir Irritabilidad del producto (osmolaridad, pH, etc.) Número necesario de lúmenes del catéter venoso.
Según el tratamiento intravenoso a infundir, la enfermera debería optar por canalizar uno de estos tipos de vías venosas: Periférica De línea media Central subclavia Central yugular.
Según la Guía Fase para la Prevención de Infecciones Asociadas al uso de Dispositivos Venosos para la canalización de una vía venosa central, salvo que exista contraindicación, se debe preparar la piel con: Clorhexidina alcohólica Povidona yodada Alcohol al 70% Todas son ciertas.
Atendiendo a la Guía Fase para la Prevención de Infecciones Asociadas al uso de Dispositivos Venosos para la canalización de un catéter venoso periférico, salvo que exista contraindicación, se debe preparar la piel con: Clorhexidina alcohólica Povidona yodada Alcohol al 70% Todas son ciertas.
Los catéteres venosos periféricos, para evitar infecciones asociadas al uso de estos dispositivos, la enfermera deberá cambiarlos: Cada 24 horas Cada 48-72 horas Cada 72-96 horas Sin plazo fijo de tiempo, al aparecer los primeros signos de infección o flebitis.
Dada la disminución del nivel de conciencia que presenta Antonio, la enfermera le ha colocado una sonda nasogástrica; señale el método NO aconsejado para verificar la localización de la sonda: Auscultación por debajo del apéndice xifoides del gorgoteo del aire insuflado por la SNG (prueba “whoosh”) Solicitud de radiografía y visualización de colocación de la SNG Medición del pH del contenido aspirado por la SNG Todos son correctos.
Atendiendo a las recomendaciones de la Guía Fase para la Prevención y actuación ante una caída en el entorno hospitalario, si se sospecha que un paciente presenta un trastorno del equilibrio o de la marcha, ¿qué escala de predicción de riego de caídas se recomienda emplear? Berg balance scale Se recomienda explícitamente no utilizar escalas de predicción de riesgo de caídas Dynamic gait index Performance-oriented assessment of mobility problems (Tinetti scale).
En Andalucía, siguiendo las recomendaciones del Ministerio de Sanidad en cuanto al uso de instrumentos de cribado para determinar la situación de fragilidad/limitación funcional de los pacientes, tal como queda recogido en el programa “SALUD65+: Envejecimiento activo y atención a la fragilidad”, ¿qué test se recomienda emplear? Berg balance scale Dynamic gait index Test de velocidad de la marcha Performance-oriented assessment of mobility problems (Tinetti scale).
Atendiendo las recomendaciones de la Guía Fase para la Prevención de las úlceras por presión en el entorno hospitalario, para valorar el riesgo de los pacientes adultos de desarrollar una úlcera por presión se recomienda utilizar escala...: Braden Norton Emina Todas son ciertas.
Dado que Antonio, tras la administración de una escala validada de riesgo de úlceras por presión, ha obtenido un resultado de riesgo alto de aparición de úlceras por presión, se recomienda, entre otras medidas preventivas, la realización de cambios posturales cada: 2 horas 4 horas 6 horas 8 horas.
Tras 24 horas en Observación, el paciente presenta un empeoramiento de su estado general, disminuyendo la saturación de oxígeno en sangre por lo que se aplica ventilación mecánica que requiere la intubación del paciente. Una de las principales complicaciones que se asocian a este procedimiento es la neumonía por ventilación mecánica. Según el Protocolo de prevención de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica “Neumonía Zero” es recomendable, salvo contraindicación, mantener el cabecero de la cama elevado en un ángulo superior a: 15 grados 20 grados 25 grados 30 grados.
Según el proyecto Neumonía Zero, una de las medidas que ha demostrado una alta eficacia en la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica es la higiene bucal, que debe hacerse con: Agua y bicarbonato Clorhexidina al 5% Clorhexidina al 0,12-0,2% Enjuague bucal.
Dada la situación clínica del paciente, el equipo de salud decide consultar si Antonio ha registrado su Voluntad Vital Anticipada. En el SSPA esta consulta podría realizarla: El facultativo especialista de área El médico de familia La enfermera Todo el personal sanitario encargado de su atención sanitaria.
La enfermera que atiende a Antonio se da cuenta que ha cometido un error en la administración de medicación intravenosa y como consecuencia de ello se producen lesiones graves que pueden ser permanentes al paciente. Decide notificarlo en la Plataforma para la Seguridad del Paciente a través de su aplicación, a fin de que otros profesionales pueden aprender de este error y no repetirlo. Por las características descritas del error debería comunicarlo como: a. Incidente sin daño b. Evento centinela c. Cuasi-incidente d. A y B son ciertas.
Antonio es diabético tipo II. Atendiendo al PAI de Diabetes, ¿cuál de las siguientes opciones serían las cifras aconsejables de HbA1 glicosilada para el control de su diabetes? Menor del...: 6% 6.5% 7% 7.5%.
La diabetes tipo II de Antonio puede controlarse con modificaciones en el estilo de vida, fundamentalmente con cambios en la dieta y aumento de la actividad física, no siendo actualmente necesario el tratamiento farmacológico. ¿Cuál sería la recomendación de autoanálisis de glucemia capilar por parte de su enfermera de familia, de forma rutinaria? Realizar al menos una determinación al día en el desayuno Realizar al menos dos determinaciones al día, desayuno y cena Realizar al menos tres determinaciones al día, desayuno, almuerzo y cena No se recomienda la realización de autoanálisis de glucemia capilar de forma rutinaria.
CASO PRÁCTICO 2 Joaquín tiene 68 años y en 2018 fue diagnosticado de un cáncer de laringe del que fue intervenido quirúrgicamente, donde se le realizó una laringectomía y una traqueostomía. Estuvo además en tratamiento con quimioterapia durante 6 meses después de la intervención. Está casado y vive con su mujer, tienen un hijo y una hija que viven cerca del domicilio familiar, con los que mantiene una relación cercana y frecuente. Hace 4 meses, durante una revisión, se le diagnosticó una metástasis ósea en la mandíbula y otra en el pulmón izquierdo. Recibió radioterapia paliativa, que no tuvo el resultado esperado, presentando actualmente una úlcera tumoral en la zona que precisa curas por parte de su enfermera de familia. Está en seguimiento también por parte de hospitalización domiciliaria. Ha tenido una pérdida de peso importante. Actualmente pesa 55 kg y mide 1,80 m. Sufre dolor especialmente en la zona mandibular, precisando tratamiento con morfina vía oral para su control. Además, presenta disnea de esfuerzo moderado para lo que se le ha prescrito oxigenoterapia domiciliaria. En la última valoración presentaba una puntuación en el test de Barthel de 80, mientras que 4 meses atrás era totalmente independiente para las ABVD. Presenta también astenia y anorexia. Él y su familia son conocedores de la situación y el pronóstico de la enfermedad, y Joaquín reconoce en la entrevista con su enfermera que se siente preocupado y triste porque “aún le quedan cosas por hacer y no sabe si le dará tiempo”. Refiere también que siempre ha podido hablar con su mujer de su enfermedad pero que nota que de un tiempo a esta parte ella cambia de actitud, cuando intenta hablar del tema, la nota más callada y tensa, aunque intenta disimular. Le gustaría saber cómo podría ayudar a su mujer.
Según el Plan Integral de Cuidados Paliativos de la Consejería de Salud y Familias de Andalucía, ¿cuál de las siguientes características no es determinante para considerar que esta persona se encuentra en situación terminal? Dos ingresos en los últimos 6 meses directamente relacionados con su enfermedad neoplásica Disminución de la puntuación del test de Barthel más del 10% Cualquier evento psicoemocional o sociofamiliar que empeore drásticamente la calidad de vida de la persona Presencia de multimorbilidad.
El equipo de hospitalización domiciliaria que atiende a Joaquín ha utilizado el instrumento IDC-PAL. Señale la respuesta falsa con relación a este instrumento: Orienta en la toma de decisiones para la adecuación de la intervención de los recursos implicados Es una herramienta de valoración de necesidades Establece tres niveles de situación de complejidad Es un instrumento de uso para el equipo profesional, el paciente no participa directamente.
Durante la quimioterapia a Joaquín le colocaron un catéter PICC. ¿Cuál es la vía de inserción recomendada para este tipo de catéteres? Vena...: Basílica Cefálica Axilar Todas correctas.
Y la ubicación más adecuada para la punta de dicho PICC sería: La parte superior de la vena cava superior La unión de la vena braquiocefálica izquierda y la vena cava superior El tercio inferior de la vena cava superior, próxima a la unión de dicha vena con la aurícula derecha Contigua a la pared lateral de la parte superior de la vena cava superior.
Durante la visita domiciliaria que realiza su enfermera, se aprecia mal olor de la úlcera. ¿Qué fármaco se ha demostrado que tiene evidencia científica para tratar el mal olor en este tipo de úlceras en administración tópica? Ácido tranexámico Gentamicina Metronidazol Ninguna opción es correcta.
La herida presenta un sangrado moderado a la fricción. ¿Qué producto sería el más adecuado para contener la hemorragia? Esponjas hemostáticas Varillas de nitrato de plata Apósitos de alginato de calcio Todas las opciones serían adecuadas.
Joaquín sufre estreñimiento debido al tratamiento farmacológico y comenzó tratamiento con plantago ovata. ¿En qué grupo de laxantes se incluye dicho fármaco? Lubricante Surfactante Formador de bolo Osmótico.
Joaquín tiene prescrito corticoides vía oral como adyuvantes en su tratamiento analgésico. ¿Cuál se considera un efecto secundario frecuente del uso prolongado de corticoides? Sudoración Insomnio Astenia Estreñimiento.
También tiene prescrito morfina vía oral de liberación controlada a dosis de 30mg. cada 12 horas. ¿Cuál sería la recomendación para calcular la dosis de rescate? La mitad de la dosis total en 24 horas sería la dosis de rescate La dosis total en 24 horas sería la dosis de rescate 1/6 de la dosis total en 24 horas sería la dosis de rescate Ninguna opción es correcta.
Con relación al manejo del tratamiento farmacológico analgésico, señale la opción incorrecta: La mezcla de opioides potentes con los débiles potencia el efecto analgésico La elección del fármaco analgésico se pautará en función de la intensidad del dolor Si el segundo escalón (escala analgésica OMS) no es eficaz, no demorar la subida al tercero La intensidad del dolor se debe valorar mediante escalas de valoración, aunque éstas tengan una valoración subjetiva del mismo.
Debido a que el dolor no se controla de manera adecuada, se decide hacer una rotación de opioides (ROP). De acuerdo con el fármaco que tenía prescrito, ¿con qué otro opioide se podría realizar esta rotación? Oxicodona Buprenorfina Tapentadol Todas las opciones son correctas.
Su enfermera de familia ha reflejado en el plan de cuidados el diagnóstico NANDA (00158) Disposición para mejorar el afrontamiento. De las siguientes características definitorias, señale la opción incorrecta: No considera que los factores estresantes son manejables Está al tanto de posibles cambios en el entorno Reconoce su capacidad Busca apoyo social.
Joaquín realizó en su momento el registro de voluntades vitales anticipadas. Señale la afirmación falsa respecto a este registro en el SSPA: La declaración es válida en todo el territorio español Sólo puede realizarse a partir de los 18 años de edad El personal sanitario no realiza en ningún caso actuaciones que no estén clínicamente indicadas Las voluntades vitales pueden modificarse en cualquier momento.
Para realizar una valoración de la capacidad funcional, atendiendo al pronóstico de la enfermedad de Joaquín, ¿qué escala sería la recomendada? Lawton-Brody Barthel Karnofsky Ninguna es adecuada para la valoración de pacientes oncológicos.
Su enfermera de familia establece el diagnóstico NANDA (00133) Dolor crónico. ¿Cuál sería la característica definitoria diferencial respecto al diagnóstico dolor agudo? a. Intensidad del dolor b. Duración del dolor: mayor o menor de 3 meses c. Inicio del dolor: súbito o lento d. B y C son correctas.
Para mejorar la astenia y anorexia en Joaquín, ¿cuál de los siguientes fármacos estaría indicado? Gestodeno Goserelina Acetato de megestrol Doxilamina.
¿Qué otras medidas relativas a la alimentación podrían aconsejarse para mejorar la astenia/anorexia? Normalizar la falta de apetito de la persona Usar leche en lugar de agua para realizar sopas, cremas y salsas Aconsejar a la familia fomentar la autonomía de la persona, siempre que sea posible Todas las opciones son correctas.
Si la enfermera hubiera establecido una relación terapéutica con Joaquín y su familia basada en el plano técnico exclusivamente, siendo una mera dispensadora de cuidados o técnicas en momentos puntuales en función de la demanda, nos encontraríamos ante una actitud de...: Sobre-implicación Evitación Neutralidad Defensa.
Joaquín reconoce no sentirse bien, no duerme bien y se encuentra ansioso. ¿Qué diagnóstico NANDA sería el más adecuado para definir la situación en la que se encuentra? [00147] Ansiedad ante la muerte [00061] Cansancio del rol del cuidador [00083] Conflicto de decisiones [00175] Sufrimiento moral.
Cuando llegue el momento de situación de últimos días, ¿qué signo y/o síntoma más frecuente podría aparecer? a. Somnolencia b. Diarrea c. Hipotensión d. A y C son correctas.
En el momento de situación de últimos días, se decide utilizar la hipodermoclisis para la administración de la medicación. ¿Cuál sería la zona de inserción recomendada? Infraclavicular Deltoidea Anterior de los muslos Todas las opciones son correctas.
¿Y cuál de los siguientes fármacos no estaría recomendado administrar por esta vía? Morfina Dexametasona Midazolan Butilbromuro de escopolamina.
Para la administración en bolo a través de esta vía, el volumen máximo recomendado a inyectar en ml es: 5 3 10 2.
Tras el fallecimiento de Joaquín, ¿qué situaciones predictoras deberíamos identificar para anticiparnos a la aparición de un duelo complicado? Ausencia de apoyo social o familiar Recursos socioeconómicos escasos Aislamiento en el proceso de información y cuidado del fallecido Todas las respuestas son correctas.
¿Cuál de los siguientes es un efecto secundario del uso de los opioides en pacientes con dolor crónico maligno? Estreñimiento Delirium Retención urinaria Todos.
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