Cuestionario de Casos Clínicos de Gastroenterología

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Caso 1. Dolor nocturno y lesión duodenal Hombre de 38 años con epigastralgia intermitente desde hace tres meses, ocasionalmente nocturna. Niega AINE. La endoscopia muestra una úlcera de 8 mm en el bulbo duodenal, sin sangrado. Las biopsias gástricas identifican H. pylori. ¿Cuál es el diagnóstico etiológico más probable?. Úlcera duodenal asociada con H. pylori. Duodenitis por enfermedad celíaca. Úlcera por síndrome de Zollinger-Ellison. Enfermedad de Crohn gastroduodenal.

¿Qué estrategia ofrece mayor beneficio para prevenir recurrencias?. Antiácidos exclusivamente cuando presente dolor. IBP permanente sin antibióticos. Erradicación de H. pylori, tratamiento antisecretor y comprobación de curación microbiológica. Antagonista H₂ durante siete días, sin seguimiento.

Caso 2. Úlcera gástrica en usuaria de AINE Mujer de 69 años que toma naproxeno diariamente por gonartrosis. Presenta epigastralgia y anemia ferropénica. La endoscopia muestra una úlcera antral de 18 mm. Las biopsias iniciales no identifican malignidad. ¿Cuál es el mecanismo principal de la lesión asociada con naproxeno?. Destrucción autoinmunitaria de células parietales. Inhibición de prostaglandinas y deterioro de las defensas mucosas. Producción autónoma de gastrina. Obstrucción del vaciamiento gástrico.

¿Cuál es la conducta más apropiada?. Mantener naproxeno y agregar antiácidos a demanda. Considerar descartado el cáncer por una biopsia inicial negativa. Administrar antibióticos erradicadores sin investigar infección. Suspender el AINE si es posible, indicar IBP, investigar H. pylori y comprobar cicatrización con reevaluación endoscópica.

Caso 3. Dolor súbito y abdomen rígido Hombre de 54 años con antecedente de úlcera presenta dolor epigástrico súbito, posteriormente generalizado. Tiene TA 88/54 mmHg, FC 124/min y rigidez abdominal. La imagen muestra aire libre intraperitoneal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?. Pancreatitis aguda no complicada. Colecistitis aguda. Perforación de víscera hueca, probablemente por úlcera péptica. Obstrucción intestinal funcional.

¿Cuál es la conducta inicial correcta?. Reanimación inmediata, antibióticos IV y valoración quirúrgica urgente para control del foco. Endoscopia diagnóstica antes de iniciar líquidos. IBP oral y vigilancia ambulatoria. Esperar respuesta a analgésicos antes de consultar cirugía.

Caso 4. Úlceras recurrentes y diarrea Hombre de 46 años con úlceras duodenales recurrentes, algunas distales al bulbo, y diarrea acuosa. No usa AINE. Las pruebas de H. pylori, realizadas en condiciones adecuadas, son negativas. Presenta gastrina muy elevada. ¿Qué diagnóstico debe investigarse?. Gastritis autoinmunitaria exclusivamente. Síndrome de Zollinger-Ellison. Dispepsia funcional. Síndrome de intestino irritable.

¿Cómo debe interpretarse la hipergastrinemia?. Confirma gastrinoma independientemente del contexto. Descarta gastrinoma si utiliza IBP. Debe correlacionarse con acidez gástrica y medicamentos; posteriormente se localiza y estadifica el tumor si se confirma la sospecha. Demuestra necesariamente infección por H. pylori.

Caso 5. Erosiones tras alcohol y analgésicos Mujer de 29 años con náusea y epigastralgia después de consumir alcohol y dosis repetidas de ibuprofeno. La endoscopia muestra erosiones superficiales. La biopsia reporta daño reactivo con escasa inflamación. ¿Cuál es el término más preciso?. Gastritis atrófica autoinmunitaria. Gastritis granulomatosa. Gastritis crónica activa por H. pylori. Gastropatía erosiva/reactiva.

¿Cuál es el tratamiento inicial más apropiado?. Retirar los agentes lesivos y utilizar antisecreción según gravedad. Administrar corticoesteroides sistémicos. Iniciar erradicación de H. pylori sin demostrar infección. Indicar tratamiento procinético como única intervención.

Caso 6. Anemia macrocítica y pérdida glandular Mujer de 58 años con tiroiditis autoinmunitaria, parestesias y glositis. Hb 9.1 g/dL, VCM 115 fL y vitamina B12 baja. Las biopsias muestran atrofia de cuerpo y fondo con relativo respeto antral. Anticuerpos contra factor intrínseco positivos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?. Gastritis antral por AINE. Gastritis eosinofílica. Gastritis autoinmunitaria con anemia perniciosa. Gastropatía por hipertensión portal.

¿Qué conducta es la más completa?. Ácido fólico como único tratamiento. Reponer B12, evaluar hierro y realizar valoración endoscópica del riesgo neoplásico. IBP indefinido para recuperar células parietales. Hierro oral sin investigar otras deficiencias.

Caso 7. Metaplasia intestinal extensa Hombre de 63 años con infección por H. pylori. La endoscopia de calidad y las biopsias topográficas identifican atrofia y metaplasia intestinal en antro y cuerpo, sin displasia. Tiene un hermano con cáncer gástrico. ¿Qué hallazgo tiene mayor importancia para estratificar riesgo?. Extensión de atrofia/metaplasia a antro y cuerpo, junto con el antecedente familiar. Intensidad diaria de la epigastralgia. Mejoría con antiácidos. Ausencia de pirosis.

¿Cuál es la conducta más adecuada?. No tratar la infección porque ya existe metaplasia. Gastrectomía inmediata por cualquier metaplasia. Repetir endoscopia únicamente si aparece dolor. Erradicar H. pylori, confirmar curación y establecer vigilancia según extensión y factores de riesgo.

Caso 8. Lesión mucosa en paciente crítico Hombre de 61 años en UCI por choque séptico, con vasopresores y coagulopatía. Presenta aspirado gástrico hemático. Tras estabilización, la endoscopia muestra erosiones difusas con rezumamiento, sin úlcera focal ni várices. ¿Cuál es el mecanismo predominante?. Hipersecreción por gastrinoma. Hipoperfusión mucosa y deterioro de la barrera defensiva durante enfermedad crítica. Deficiencia aislada de factor intrínseco. Infiltración tumoral difusa.

¿Qué estrategia integra mejor el tratamiento?. Erradicación empírica de H. pylori como única medida. Gastrectomía de urgencia en todos los casos. Optimizar perfusión, tratar la enfermedad crítica y manejar el sangrado con antisecreción y medidas adicionales según evolución. Sucralfato oral y suspensión de la reanimación.

Caso 9. Saciedad precoz y plenitud Mujer de 26 años con ocho meses de saciedad precoz y plenitud posprandial, cuatro días por semana. No presenta anemia, pérdida ponderal ni vómitos persistentes. Endoscopia sin lesión explicativa y prueba de H. pylori negativa en condiciones adecuadas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?. Síndrome de dolor epigástrico aislado. Obstrucción pilórica. Dispepsia funcional, síndrome de distrés posprandial. Úlcera gástrica activa.

¿Qué mecanismo puede explicar sus síntomas?. Alteración de la acomodación gástrica e hipersensibilidad visceral. Necrosis transmural del estómago. Hipergastrinemia tumoral obligatoria. Obstrucción mecánica demostrada.

Caso 10. Ardor epigástrico persistente Hombre de 34 años con ardor epigástrico dos o tres días por semana desde hace nueve meses, sin relación con defecación. No tiene pirosis predominante. Endoscopia normal y H. pylori negativo. Nunca ha recibido tratamiento. ¿Cuál es la clasificación clínica más probable?. Dispepsia funcional, síndrome de dolor epigástrico. Síndrome de intestino irritable. Cólico biliar. ERGE demostrada.

¿Cuál es una opción farmacológica inicial razonable?. Antibióticos durante 14 días. Opioide de acción prolongada. Corticoesteroide sistémico. Ensayo terapéutico con IBP y reevaluación.

Caso 11. Síntomas persistentes después del tratamiento inicial Mujer de 42 años con dispepsia funcional y predominio doloroso. Se confirmó erradicación de H. pylori. No respondió a un ensayo adecuado de IBP. No hay nuevas alarmas. Presenta ansiedad asociada, pero no depresión mayor. ¿Cuál es el siguiente paso farmacológico más razonable entre estas opciones?. Repetir antibióticos sin prueba de infección. Considerar un tricíclico a dosis bajas, tras revisar contraindicaciones. Agregar tramadol diariamente. Aumentar indefinidamente la dosis de IBP.

¿Cuál es la mejor explicación para la paciente?. "La endoscopia normal demuestra que no existe enfermedad". "El tratamiento funciona únicamente si hay depresión”. "Se busca modular la sensibilidad y el procesamiento del dolor digestivo". "El medicamento elimina una infección no detectada".

Caso 12. ¿Funcional o trastorno del vaciamiento? Mujer de 57 años con diabetes de larga evolución, saciedad precoz y vómitos de alimentos varias horas después de comer. La endoscopia descarta obstrucción. Los síntomas se han atribuido a “gastritis nerviosa”. ¿Qué diagnóstico debe investigarse prioritariamente?. Síndrome de dolor epigástrico aislado. ERGE como única explicación. Síndrome de intestino irritable. Gastroparesia.

¿Qué estudio permite documentar el trastorno sospechado?. Estudio estandarizado de vaciamiento gástrico de sólidos, habitualmente gammagrafía de cuatro horas. Serología para H. pylori. Radiografía simple normal. Determinación aislada de amilasa.

Caso 13. Primera elección terapéutica Hombre de 40 años con prueba de aliento positiva, sin tratamiento erradicador previo. Ha recibido azitromicina varias veces. No existe estudio de susceptibilidad. No tiene contraindicaciones y están disponibles los componentes del esquema con bismuto. ¿Cuál es la mejor opción empírica entre las siguientes?. IBP, amoxicilina y claritromicina por siete días. Amoxicilina como monoterapia. Terapia cuádruple optimizada con bismuto durante 14 días. Levofloxacino como monoterapia.

¿Qué factor hace menos atractiva la triple terapia empírica con claritromicina?. Presencia de epigastralgia. Susceptibilidad desconocida y antecedente de exposición a macrólidos. Ausencia de úlcera duodenal. Edad menor de 50 años.

Caso 14. Prueba negativa bajo IBP Mujer de 36 años con úlcera duodenal y antígeno fecal negativo. Utilizaba omeprazol diariamente y terminó antibióticos por sinusitis diez días antes del estudio. ¿Cómo debe interpretarse el resultado?. Puede ser falsamente negativo por los medicamentos recientes. Excluye definitivamente infección. Confirma úlcera idiopática. Demuestra resistencia bacteriana.

¿Qué conducta es la más apropiada?. Sustituir la prueba por serología para demostrar erradicación. Repetir al día siguiente mientras continúa los mismos fármacos. Administrar antibióticos indefinidamente. Repetir una prueba de infección activa tras un intervalo adecuado sin medicamentos interferentes, cuando sea clínicamente seguro.

Caso 15. Mejoría clínica, pero ¿erradicación? Hombre de 48 años concluyó tratamiento erradicador hace seis semanas. Está asintomático y lleva tres semanas sin IBP. Su médico solicita anticuerpos IgG contra H. pylori, que resultan positivos. ¿Qué significa ese resultado?. Fracaso terapéutico demostrado. Puede reflejar anticuerpos persistentes y no permite establecer infección activa. Reinfección obligatoria. Indicación inmediata de gastrectomía.

¿Cuál es la mejor conducta?. Repetir IgG en siete días. Considerar curado al paciente por ausencia de dolor. Solicitar prueba de aliento o antígeno fecal para verificar erradicación. Repetir automáticamente el mismo esquema.

Caso 16. Fracaso de claritromicina Mujer de 50 años recibió IBP, amoxicilina y claritromicina durante 14 días. Una prueba de aliento, realizada correctamente, sigue positiva. Refiere buena adherencia. Nunca ha recibido terapia cuádruple con bismuto. ¿Cuál es la mejor opción entre las siguientes?. Repetir exactamente el mismo esquema. Dar claritromicina sola a mayor dosis. Mantener únicamente IBP. Terapia cuádruple optimizada con bismuto, si no existen contraindicaciones.

Si vuelve a fracasar con buena adherencia, ¿qué estrategia adquiere mayor importancia?. Investigar susceptibilidad mediante métodos disponibles y revisar detalladamente los tratamientos previos. Repetir macrólidos sin investigar resistencia. Diagnosticar dispepsia funcional como explicación de la prueba positiva. Suspender definitivamente cualquier intento terapéutico.

Caso 17. Hematemesis con choque Hombre de 67 años con hematemesis abundante, TA 80/45 mmHg, FC 130/min, piel fría y alteración del estado mental. La primera hemoglobina es de 10.5 g/dL. ¿Qué debe priorizarse?. Esperar a que la hemoglobina sea menor de 7 g/dL. Traslado inmediato a endoscopia sin reanimación. Reanimación, valoración de vía aérea y preparación de hemoderivados según el estado clínico. Tratamiento oral y reevaluación en 24 horas.

¿Por qué la hemoglobina inicial no descarta una hemorragia grave?. Puede no reflejar todavía la magnitud de la pérdida aguda antes de la redistribución de líquidos. Siempre aumenta durante una hemorragia. Solo sirve para diagnosticar sangrado crónico. Una hemoglobina mayor de 10 excluye choque hemorrágico.

Caso 18. Vaso visible sin sangrado activo Mujer de 72 años con melena. Después de estabilizarla, la endoscopia muestra úlcera duodenal con vaso visible no sangrante. ¿Cuál es la clasificación de Forrest?. Ia. IIa. IIc. III.

¿Cuál es el manejo más apropiado?. No tratar porque el vaso no sangra en ese momento. Adrenalina como única terapia definitiva. Alta inmediata con antiácidos. Hemostasia endoscópica apropiada y posteriormente IBP a dosis altas.

Caso 19. Cirrosis y hematemesis Hombre de 59 años con cirrosis, ascitis y hematemesis. Tras reanimación inicial permanece estable. Se sospecha hemorragia variceal. ¿Qué tratamiento debe iniciarse antes de confirmar endoscópicamente la fuente?. Vasoactivo esplácnico y profilaxis antibiótica. Betabloqueador a dosis altas durante la reanimación. Anticoagulación terapéutica inmediata. Únicamente IBP oral.

Si se confirma sangrado por várices esofágicas, ¿cuál es la conducta endoscópica preferida?. Biopsiar la várice. Inyectar adrenalina como único tratamiento. Ligadura endoscópica, tras reanimación y dentro de las primeras 12 horas cuando sea factible y seguro. Diferir endoscopia una semana.

Caso 20. Melena con riesgo muy bajo Mujer de 35 años con una evacuación melénica. TA 122/76 mmHg, FC 78/min, Hb 13.2 g/dL y urea normal. No tiene síncope, hepatopatía ni insuficiencia cardiaca. No hay sangrado persistente y cuenta con seguimiento confiable. ¿Cuál es su Glasgow-Blatchford aproximado?. 0. 4. 7. 1.

¿Cuál es la conducta más razonable?. UCI obligatoria. Considerar manejo ambulatorio con evaluación endoscópica y seguimiento oportunos, tras valoración completa. Transfusión inmediata. Concluir que no hubo sangrado.

Caso 21. Dispepsia con datos de alarma Hombre de 65 años con epigastralgia progresiva, pérdida de 8 kg en cuatro meses, saciedad precoz y anemia ferropénica. Nunca se ha realizado endoscopia. ¿Cuál es el siguiente estudio prioritario?. Prueba terapéutica con IBP durante seis meses. Serie esofagogastroduodenal como estudio definitivo. Endoscopia alta con biopsias de cualquier lesión sospechosa. Marcadores tumorales para confirmar o excluir cáncer.

Si la biopsia confirma adenocarcinoma, ¿qué debe seguir antes de decidir el tratamiento definitivo?. Estadificación y valoración multidisciplinaria. Gastrectomía idéntica para cualquier estadio. Repetir únicamente biometría hemática. Tratar como dispepsia funcional si mejora con IBP.

Caso 22. Lesión superficial pequeña Mujer de 60 años con lesión gástrica de 12 mm, bien delimitada y no ulcerada. La biopsia muestra adenocarcinoma bien diferenciado. La evaluación especializada sugiere confinamiento mucoso, sin datos de invasión profunda. ¿Qué opción puede ofrecer tratamiento curativo en un caso adecuadamente seleccionado?. Antibióticos como único tratamiento. Disección endoscópica submucosa en un centro experto. Quimioterapia paliativa obligatoria. Observación sin resección.

¿Qué determina finalmente si la resección endoscópica fue curativa?. Ausencia de dolor después del procedimiento. Normalización de marcadores tumorales. Tamaño estimado por fotografía únicamente. Histología de la pieza: profundidad, márgenes, diferenciación e invasión linfovascular, entre otros criterios.

Caso 23. Estómago rígido y biopsias negativas Mujer de 47 años con pérdida ponderal, vómitos y saciedad precoz progresiva. La endoscopia muestra mala distensibilidad y pliegues engrosados. Las biopsias superficiales son negativas. La tomografía evidencia engrosamiento difuso de la pared gástrica. ¿Qué diagnóstico debe mantenerse como sospecha?. Linitis plástica por carcinoma gástrico infiltrativo. Dispepsia funcional confirmada. Gastritis leve sin repercusión clínica. ERGE no erosiva.

¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?. Dar alta porque las primeras biopsias fueron negativas. Repetir únicamente la tomografía dentro de un año. Obtener tejido adicional mediante biopsias dirigidas/profundas y considerar ultrasonido endoscópico con adquisición de tejido. Iniciar antidepresivo sin completar estudio.

Caso 24. Enfermedad metastásica y biomarcadores Hombre de 62 años con adenocarcinoma gástrico y metástasis hepáticas. Conserva buen estado funcional. No se han solicitado biomarcadores tumorales. ¿Qué panel puede orientar de forma relevante el tratamiento sistémico?. CEA y CA 19-9 como únicos estudios. Gastrina y pepsinógeno exclusivamente. Anticuerpos contra células parietales. HER2, PD-L1 mediante CPS, MSI/MMR y CLDN18.2, según disponibilidad y estrategia terapéutica.

¿Cuál es el principio terapéutico más apropiado?. Gastrectomía curativa obligatoria pese a metástasis múltiples. Seleccionar tratamiento sistémico según biomarcadores, estado funcional, comorbilidad y acceso, incorporando soporte nutricional y paliativo. Utilizar el mismo esquema en todos los tumores. Evitar cualquier tratamiento si el tumor es HER2 negativo.