ESTUDIEE

En 2006, -------- O157 produjo un gran brote multiestatal de gastroenteritis. Este brote guardó relación con la contaminación de unas espinacas y se produjo un total de 173 casos en 25 estados, fundamentalmente en un período de 18 días. Este brote determinó el ingreso hospitalario de más de 50% de los pacientes con enfermedad demostrada, una frecuencia de síndrome hemolítico urémico del 16% y un falleciemiento. A pesar de la amplia distribución de las espinacas contaminadas, la publicación del brote y la rápida determinación de que esta era la causa permitieron su retirada de las fruterías y la interrupción del brote. Este brote ilustra cómo la contaminación de un alimento, puede ser el origen de un rote extenso por un microorganismo especialmente virulento, como las cepas de ECTS. Escherichia Coli. Gardnerella. Haemophilus. Vibrio cholerae.

Los estudios de laboratorio mostraron leucocitosis con predominio de neutrófilos. La radiografía de tórax reveló consolidación del lóbulo superior derecho compatible con neumonía lobar. Se obtuvo una muestra de esputo para análisis microbiológico. La tinción de Gram mostró numerosos neutrófilos y bacilos gramnegativos encapsulados. Posteriormente, el cultivo en agar MacConkey demostró colonias grandes, mucoides y fermentadoras de lactosa, características de ----------. Este caso ilustra la importancia de considerar a ------------------como agente etiológico de neumonía grave en pacientes con factores de riesgo, como alcoholismo, diabetes o inmunosupresión. Rickettsiaceae. Klebsiella pneumoniae. Bordetella. Clamydia pneumoniae.

Gardner (N Engl J Med 355:1466-1473, 2006) describió el caso de un hombre de 18 años previamente sano, que consultó en urgencias de un hospital local por la súbita aparición de fiebre y cefaleas. Tenía una temperatura alta (40 °C), taquicardia (pulso 140 lpm) e hipotensión (presión arterial 70/40 mmHg). Mostraba petequias en el tórax. Aunque no se describe el resultado del cultivo del líquido cefalorraquídeo, se demostró ------------------- en los hemocultivos del paciente. A pesar de la rápida administración de antibióticos y otras medidas de soporte, la situación del paciente se deterioró con rapidez y falleció a las 12 horas del ingreso hospitalario. Este paciente ilustra la rapida progresion de la enfermedad -------------, incluso en adultos jóvenes sanos. NEISSERIA MENINGITIDIS. Shigella. Legionella. Vibrio cholerae.

Un hombre de 24 años que vivía en Carolina del Norte acudió al servicio de urgencias local por fiebre, artralgias, mialgias y malestar. Se encontraba bien hasta 4 días antes de su ingreso, cuando empezó con fiebre de 40 °C, escalofríos, cefalea intensa y mialgias. La exploración física reveló a un paciente en estado crítico con una temperatura de 39,7 °C, frecuencia cardíaca de 110 latidos/minuto y 28 respiraciones/minuto, una presión arterial de 100/60 mmHg y un exantema en las extremidades que afectaba también a las palmas y las plantas. El paciente recordó haber recibido varias picaduras de garrapata 10 días antes del comienzo de los síntomas. Se planteó el diagnóstico de fiebre exantemática de las Montañas Rocosas y las pruebas serológicas para--------confirmaron este diagnóstico. Neisseria meningitidis. Pseudomonas aeruginosa. Rickettsia. Legionella.

Ratnam y cols. (J Clin Microbiol 23:655-659, 1986) describieron un brote de foliculitis causada por ---------- entre los huéspedes de un hotel canadiense. Varios de ellos presentaron un exantema cutáneo, que debutó en forma de pápulas eritematosas pruriginosas que progresaron a pústulas eritematosas distribuidas por las axilas, el abdomen y las nalgas. En la mayoría de los casos el exantema se resolvió de forma espontánea en 5 días. El departamento de salud local analizó el brote y determinó que la fuente era una sauna contaminada por una elevada concentración de ------------. Este brote se terminó cuando se drenó, limpió e hipercloró el jacuzzi. Las infecciones cutáneas de este tipo son frecuentes en individuos sometidos a una amplia exposición a aguas contaminadas. Pseudomonas. Enterobacter. Neisseria meningitidis. Vibrio cholerae.

Capellan y Fong (Clin Infect Dis 16:472-475, 1993) describieron el caso de un hombre de 63 años que desarrolló tularemia ulceroglandular complicada con neumonia después de la mordedura de un gato, Inicialmente acudió con dolor y tumefacción localizada del pulgar 5 dias después de la mordedura. Se le recetaron penicilinas por via oral, pero el cuadro del paciente empeoró, con aumento del dolor local, tumefacción y eritema en la zona de la herida, y signos sistémicos (fiebre, malestar, vómitos). Se practico una incision de la herida pero sin encontrarse abscesos; el cultivo de la herida fue positivo para el crecimiento leve de un estafilococo coagulasa-negativo. Se recetaron penicilinas intravenosas, pero el estado del paciente siguió deteriorándose, desarrollando adenopatias axilares dolorosas a la palpación y síntomas pulmonares. La radiografia de torax demostró la presencia de infiltrados neumónicos en los lóbulos medio e inferior del pulmón derecho. El tratamiento se modificó a clindamicina y gentamicina, disminuyendo la fiebre y mejorando el estado clinico. Tras 3 días de incubacion, se observaron colonias diminutas de cocobacilos gramnegativos escasamente teñidos en el cultivo original de la herida. El microorganismo fue remitido al laboratorio de referencia nacional donde se identifico como ----------- . En una anamnesis mas detallada del paciente se reveló que el gato del paciente vivia fuera de casa y se alimentaba de roedores salvajes. Este caso ilustra la dificultad para establecer el diagnóstico de tularemia y la ausencia de respuesta a las penicilinas. Francisella tularensis. Campylobacter jejuni. Bordetella. Pasteurella.

Chang y cols. (Scan J Infect Dis 39:167-192, 2007) describieron un caso mortal de bacteriemia por ---------- con fascitis necrosante. Un hombre de 58 años con antecedentes de insuficiencia renal crónica, artritis gotosa y síndrome de Cushing en tratamiento con corticosteroides acudió al hospital por eritema, calor y dolor en la mano izquierda con máculas rojizas a purpúricas en la superficie. En 2 días se desarrollaron ampollas, que se extendieron con rapidez por el brazo y la pierna izquierdos y el pie derecho y el paciente desarrolló signos sistémicos de shock y hemorragia digestiva. Los hemocultivos obtenidos en el momento del ingreso fueron positivos para------------.A pesar de un tratamiento antibiótico y quirúrgico agresivo, las lesiones evolucionaron con rapidez y el paciente falleció. La anamnesis detallada en el momento del ingreso desveló que el paciente dejó que su perro le lamiera las heridas no cicatrizadas. Es posible que este fuera el origen de las bacterias y los tratamientos esteroideos permitieran al microorganismo infiltrar la herida y extenderse con rapidez por los tejidos. Campylobacter jejuni. Neisseria meningitidis. Brucella. Pasteurella multocida.

Kirrage y cols. (Respir Med 101:1639-1644, 2007) describieron un brote de la enfermedad de los legionarios (EL) que ocurrió en Hereford, Inglaterra. El 24 de octubre de 2003 se notificó al Departamento de Salud Pública que un anciano había fallecido de EL. Tres días más tarde, se notificó al mismo Departamento que una anciana también había fallecido de EL. Como parte de la investigación de vigilancia activa, se identificó a otros dos pacientes con antígeno positivo para --------- en la orina. Otras investigaciones revelaron la existencia de 28 pacientes relacionados epidemiológicamente con el inicio de la enfermedad desde el 8 de octubre hasta el 20 de noviembre. Todos los pacientes tenían pruebas de antígeno en orina positivas, cuatro presentaban títulos de anticuerpos altos, y dos presentaban un cultivo positivo. La supuesta fuente del brote fue una torre de refrigeración que se había puesto otra vez en marcha recientemente después de un cierto período de inactividad. La epidemia finalizó una vez que se apagó la torre y se volvió a limpiar. Este brote ilustra la dificultad para reconocer el problema cuando los individuos infectados pueden acudir a diferentes hospitales. Esto es un problema particular cuando la fuente se localiza en un hotel o un lugar de vacaciones. Francisella. Vibrio cholerae. Legionella. Pasteurella multocida.

Lactante de tres meses consultó por fiebre de siete días de evolución a la que se agregó diarrea sanguinolenta en las últimas 48 h. Tenía como antecedente de riesgo que era alimentado con leche de vaca en polvo preparada con agua de red potable. Ingresó a urgencias en mal estado general, somnoliento, taquicárdico y con llenado capilar enlentecido. El cuadro inicial se asumió como una deshidratación grave con hiponatremia secundaria a la diarrea por lo que se manejó con reposición hidroelectrolítica. A las 48 h, persistía febril por lo que se solicitaron hemocultivos y se inició tratamiento antimicrobiano con ceftriaxona i.v. por sospecha de una diarrea invasora. El copro y hemocultivo fueron positivos para ----------- resistente a ampicilina, sulbactam, amikacina y cefalotina, pero sensible a cefotaxima, cotrimoxazol y ciprofloxacina. El paciente continuó febril durante cinco días y con diarrea sanguinolenta por 11 días, que cedió en forma gradual. Se realizó una ecografía abdominal que fue normal. Los hemocultivos a los dos días de iniciado el tratamiento fueron negativos cumpliéndose 10 días con ceftriaxona. Shigella flexneri. Legionella. Neisseria meningitidis. Helicobacter pylori.

Scully y cols. (N Engl ] Med 345:201-205, 2007) describieron el caso de una mujer de 25 años que fue ingresada en un hospital de Boston por fiebre persistente que no respondía a amoxicilina, paracetamol o ibuprofeno. Residía en Filipinas y estaba de viaje en Estados Unidos desde hacía 11 días. A la exploración presentaba fiebre, hepatomegalia, dolor abdominal y alteraciones en la analítica de orina. Se obtuvieron hemocultivos en el momento del ingreso hospitalario y al día siguiente se confirmó el crecimiento de -------------. Como el microorganismo era sensible a las fluoroquinolonas, se eligió este tratamiento. A los 4 días la fiebre desapareció y la paciente recibió el alta para poder volver a su país. Aunque la fiebre tifoidea puede ser un cuadro muy grave con riesgo para la vida, inicialmente puede manifestarse con síntomas inespecíficos, como demuestra este caso. Shigella. Enterobacter. Salmonella Typhi. Escherichia coli.

En 2006, se notificaron 13 casos de peste humana en total en EE.UU .: 7 en Nuevo Mexico, 3 en Colorado, 2 en California y 1 en Texas (Centers for Disease Control and Prevention: MMWR 55:940-943, 2006). A continuación se describe el caso de un hombre de 30 años con la presentación clásica de la peste bubónica. El 9 de julio, este hombre acudió a su hospital de zona por fiebre de 3 dias de evolución, con náuseas, vómitos y adenopatías inguinales derechas. Recibió el alta sin tratamiento y a los 3 dias regresó al hospital, donde fue ingresado con sepsis e infiltrados pulmonares bilaterales. Se le puso en aislamiento respiratorio y recibió tratamiento con gentamicina, a la cual respondió. Los hemocultivos y el cultivo de los ganglios aumentados de tamaño fueron positivos para ------------. La bacteria también se recuperó en pulgas recogidas cerca del domicilio del paciente. Los reservorios típicos de la peste selvática son los mamiferos pequeños y los vectores son las pulgas. Cuando los mamiferos fallecen, las pulgas buscan hospedadores humanos. Escherichia coli. Klebsiella. Yersinia. Yersinia pestis.

La septicemia y las infecciones de las heridas son complicaciones bien conocidas tras la exposicion a V. vulnificus. El siguiente caso clinico, publicado en Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR 45:621-624, 1996), ilustra las caracteristicas tipicas de estas enfermedades. Un hombre de 38 años con antecedentes de alcoholismo y diabetes dependiente de insulina presento fiebre, escalofrios, nauseas y mialgias a los 3 dias de ingerir ostras crudas. Fue ingresado en un hospital local al dia siguiente por fiebre elevada y dos lesiones necroticas en la pierna izquierda. Se establecio el diagnostico clinico de sepsis y el paciente fue trasladado a la UCI. Se empezo tratamiento antibiotico y a los 2 dias de ingreso se identifico V. vulnificus en las muestras de sangre obtenidas en el momento del ingreso. A pesar del tratamiento medico intensivo, el estado del paciente se deterioro y fallecio al tercer dia de ingreso. Este caso pone de manifiesto la evolucion rapida y con frecuencia mortal de la enfermedad por ------------ y el factor de riesgo de haber ingerido marisco crudo, sobre todo cuando el paciente sufre una lesion hepatica. Una progresion parecida de la enfermedad podria haberse observado si este individuo hubiera estado expuesto a----------------a través de una herida superficial contaminada. V. vulnificus. Escherichia coli. Shigella. Yersini.

Aunque el cólera es frecuente en África, Asia y Latinoamérica, V. cholerae O1 toxigénico es también endémico por toda la costa del Golfo de Estados Unidos. La mayoría de los casos notificados en Estados Unidos se han producido en viajeros que han visitado un país durante una epidemia de cólera activa; sin embargo, tras el paso de los huracanes Katrina y Rita por las ciudades de la costa del Golfo, la falta de condiciones sanitarias aumentó el riesgo de cólera, como se demuestra en el siguiente trabajo (Centers for Disease Control and Prevention, MMWR 55:31-32, 2006). A las 3 semanas de los extensos daños sufridos por la comunidad en el sudeste de Luisiana tras el paso del huracán Rita, un hombre de 43 años y su esposa de 46 presentaron diarrea. Aunque la mujer solo tuvo una diarrea leve, el marido hubo de ser hospitalizado al día siguiente por fiebre, dolores musculares, náuseas, vómitos, cólico abdominal y diarrea importante con deshidratación. Mostró una rápida progresión hasta perder por completo la función renal con insuficiencia cardíaca y respiratoria. Con antibióticos y rehidratación intensiva, el paciente consiguió recuperarse hasta su situación de partida. Se consiguió aislar -----------O1 toxigénico, serotipo Inaba, biotipo El Tor, de las muestras de heces de ambos pacientes. Estos microorganismos aislados eran indistinguibles entre ellos y de otros microorganismos aislados previamente en la costa del Golfo en el estudio de electroforesis en gel de campo pulsado. Este caso ilustra la rápida progresión del cólera con la consiguiente gravedad de la diarrea y la deshidratación. la necesidad de una terapia de rehidratación intensiva y la asociación con el deterioro de las infraestructuras sanitarias públicas tras ese desastre natural. Klebsiella. Pseudomonas aeruginosa. V. cholerae. Enterobacter.

En 2006,--------------O157 produjo un gran brote multiestatal de gastroenteritis. Este brote guardó relación con la contaminación de unas espinacas y se produjo un total de 173 casos en 25 estados, fundamentalmente en un período de 18 días. Este brote determinó el ingreso hospitalario de más de 50% de los pacientes con enfermedad demostrada, una frecuencia de síndrome hemolítico urémico del 16% y un falleciemiento. A pesar de la amplia distribución de las espinacas contaminadas, la publicación del brote y la rápida determinación de que esta era la causa permitieron su retirada de las fruterías y la interrupción del brote. Este brote ilustra cómo la contaminación de un alimento, puede ser el origen de un rote extenso por un microorganismo especialmente virulento, como las cepas de ECTS. Escherichia coli. Pseudomonas aeruginosa. Salmonella. Enterobacter.

Holmes y Kozinn (J Clin Microbiol 18:730-732. 1983) describieron el caso de una mujer de 61 años con neumonía causada por -------------- serotipo d. La paciente era fumadora de larga evolución con enfermedad pulmonar obstructiva cronica, diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca congestiva. Presentaba una neumonía en el lobulo superior izquierdo asociada a la produccion de un esputo purulento en el que se reconocieron múltiples cocobacilos gramnegativos. Los cultivos de esputo y los hemocultivos fueron positivos para ----------serotipo d. Este microorganismo era susceptible a ampicilina, a la cual respondió la paciente. Este caso ilustra la susceptibilidad de los pacientes con una enfermedad pulmonar cronica de base a las infecciones por cepas de serotipo no b de ---------------. Enterobacter. Haemophilus influenzae. Pseudomonas aeruginosa. Yersinia.

Caxboeck y cols. (Wien Klin Wochenschr 119:379-384, 2007) describieron un caso raro de neumonía mortal por ----------- en una mujer de 18 años previamente sana. Antes del ingreso hospitalario, la paciente había consultado al médico de cabecera por síntomas respiratorios y la radiografía de tórax era compatible con neumonía. Se le prescribió una fluoroquinolona, pero la enferma no respondió. Cuando fue ingresada en el hospital, tenía fiebre de 40 C y tos con expectoración. Se cambió el antibiótico por un macrólido y cefalosporina, pero el estado de la paciente siguio deteriorandose con progresion de los infiltrados pulmonares, aparición de derrame pleural bilateral y datos de insuficiencia hepática. A pesar del tratamiento antibiótico intensivo y el soporte respiratorio, la paciente desarrolló una neumonía hemorrágica con insuficiencia multiorgánica y falleció en el día 35 de ingreso. El diagnóstico de infección por ------------------ se basó en la serología positiva y en la ausencia de otros patógenos respiratorios en los estudios microscópicos, los cultivos y las pruebas antigénicas. Aunque el diagnóstico mediante cultivo o la reacción en cadena de la polimerasa hubiera resultado mas convincente, este caso ilustra la susceptibilidad de los adultos a las infecciones por micoplasma y el riesgo raro, aunque bien descrito, de que aparezcan complicaciones graves en pacientes susceptibles. Se debe recordar tambien que esta paciente probablemente presentara alguna alteración inmunológica no diagnosticada que aumentó su susceptibilidad a este patógeno. Vibrio cholerae. Escherichia coli. Mycoplasma pneumoniae. Brucella.

Se presenta a consulta una paciente de 28 años, sexualmente activa, refiriendo un cuadro de 5 días de evolución caracterizado por un aumento en la secreción vaginal de color blanco-grisáceo y consistencia delgada. La paciente destaca un olor fétido "a pescado" muy penetrante, el cual se intensifica notablemente después del coito. En la anamnesis, revela antecedentes de episodios similares en los últimos seis meses y admite el uso habitual de duchas vaginales como medida de higiene. A la exploración física, no se observan signos de inflamación, eritema o edema en la mucosa vaginal (confirmando una vaginosis y no una vaginitis), pero sí se evidencia un flujo homogéneo que tapiza las paredes vaginales. Para el diagnóstico clínico, se aplican los Criterios de Amsel, arrojando un pH vaginal de 5.2 (elevado) y una prueba de aminas (Whiff test) positiva tras la aplicación de KOH al 10%. Al examen microscópico en fresco, se identifica la presencia de células clave (clue cells), que son células epiteliales con bordes desdibujados por la adhesión masiva de cocobacilos, y se nota la ausencia de leucocitos o levaduras. Complementariamente, el laboratorio reporta un Score de Nugent de 9/10, basado en una tinción de Gram que muestra una drástica disminución de lactobacilos y un predominio de morfotipos de -------------- y bacilos curvos compatibles con Mobiluncus. Gardnerella. Vibrio cholerae. Brucella. Haemophilus.

Se trata de un hombre de 67 años, prostatectomizado por hipertrofia benigna de próstata. El motivo de consulta era un cuadro de fiebre diaria de 39° C de unos 12 días de duración acompañado de disuria. Había sido tratado con ciprofloxacino durante una semana sin remitir la fiebre. En el examen físico destacó: temperatura axilar de 38,2° C, presión arterial (PA) 120/70 mmHg, ausencia de disnea o cianosis, auscultación cardiopulmonar dentro de la normalidad, igual que el resto de la exploración general. La radiografía simple de tórax no mostró condensaciones. Analítica: 15.000 leucocitos (80 s, 10 m), velocidad de sedimentación globular (VSG) 54 mm/h, bioquímica sérica y urinaria básicas sin alteraciones. Urocultivo y hemocultivos negativos. La tinción para Ziehl-Neelsen en esputo y orina, así como el cultivo para micobacterias resultaron negativos. Las determinaciones serológicas frente a Brucella, Salmonella TAB, VHE y atípicos fueron negativas, excepto un título de IgG frente a-------------- de 512 (IgM negativo, criterio de reinfección). Sin tratamiento específico la fiebre remitió, de forma progresiva, en 10-12 días. Al cabo de dos meses el paciente se encontraba asintomático y con analítica normalizada. Clamydia pneumoniae. Campylobacter jejuni. Legionella pneumophila. Bordetella pertussis.

Lee y Fung (Hong Kong Med) 11:403-406, 2005) describieron el caso de una mujer de 34 años que desarrolló brucelosis por------------- . La mujer acudió con cefaleas recurrentes, fiebre y malestar después de haber manipulado la placenta de una cabra en China. Los hemocultivos fueron positivos para -------------- después de una incubación prolongada. Recibió tratamiento durante 6 semanas con doxiciclina y rifampicina con una respuesta satisfactoria. El caso era la descripción clásica de la exposición a tejidos contaminados ricos en eritritol, con un cuadro de fiebre y cefaleas recurrentes, y respuesta a una combinación de doxiciclina y rilampicina. Helicobacter pylori. Brucella melitensis. Neisseria gonorrhoeae. Vibrio cholerae.

Scully y cols. (N Engl J Med 341:1996-2003, 1999) describieron la historia clinica de una mujer de 74 años que desarrollo un sindrome de Guillain-Barré tras un episodio de enteritis por--------------. Tras 1 semana con fiebre. diarrea acuosa, náuseas, dolor abdominal, debilidad y fatiga, la paciente presento un habla muy farfulleante. Fue trasladada al hospital, donde se observó que no era capax de hablar, aunque estaba orientada y podía escribir de forma coherente. Refería parestesias periorales, y se observó ptosis bilateral y debilidad facial y las pupilas estaban arreactivas. La exploración neurológica demostró una debilidad muscular bilateral en los brazos y el torax. Durante el segundo dia del ingreso la debilidad muscular se extendió a la parte superior de las piernas. Al tercer día el estado mental de la paciente seguia siendo normal. pero solo podia mover el dedo pulgar de forma minima y era Incapaz de levantar las piernas. La sensibilidad al tacto superficial era normal, pero los reflejos tendinosos profundos faltaban. Se recuperó --------------- del coprocultivo de la paciente recogido en el momento del ingreso y se establecio el diagnostico clínico de síndrome de Guillain-Barré. A pesar del tratamiento médico intensivo, la paciente sufria deficiencias neurológicas importantes cuando fue dada de alta a los 3 meses para ingresar en un centro de rehabilitacion. Este caso ilustra una de las importantes complicaciones de la enteritis por --------------. Vibrio cholerae. Neisseria gonorrhoeae. Legionella. Campylobacter.

Pascual y cols. (Infect Control Hosp Epidemiol 27:546-552, 2006) publicaron un brote de tos ferina entre profesionales hospitalarios. El caso original, una enfermera de anestesia, acudió con un cuadro de aparición brusca de paroxismos de tos seguidos de vómitos y episodios de apnea que le provocaron la pérdida de consciencia. Se examinó al personal del servicio quirúrgico y a los pacientes y familiares expuestos con cultivos, pruebas de reacción en cadena de la polimerasa y serología obtenida de los pacientes con síntomas respiratorios. Doce (23%) profesionales sanitarios y 0 de 146 pacientes tenían tos ferina clínica. La ausencia de enfermedad en los pacientes se atribuyó al uso de mascarillas, a la aplicación de protocolos tusígenos y a la limitación del contacto cara a cara. Este brote recalca la susceptibilidad de los adultos a la infección y la naturaleza sumamente contagiosa de -----------------. Bordetella pertussis. Shigella. Neisseria meningitidis. Yersinia.

Nida y cols. (Bur ] Pediatr 157:950-951. 1998) describieron los casos de dos niñas lactantes con neumonía por -----------. La primera nació tras un parto vaginal a las 39 semanas de gestación y la segunda por cesárea (por sufrimiento fetal) a las 40 semanas. Las dos ninas estaban bien hasta que desarrollaron fiebre y taquipnea a los 3 y 13 días de nacer, respectivamente. Las radiografías de tórax mostraron infiltrados en los pulmones. Los cultivos de sangre, orina, faringe, heces y líquido cefalorraquídeo fueron todos negativos, pero las pruebas antigénicas para detección de ----------------- fueron positivas en los frotis de conjuntiva y nasofaringe. Estos casos ilustran la presentación de neumonía en lactantes infectados por C. trachomatis en el momento o cerca del parto, aunque no se describe en ellos la tos en staccato característica. Escherichia coli. Clamydia trachomatis. Neisseria meningitidis. Shigella.

Un hombre de 24 años que vivía en Carolina del Norte acudió al servicio de urgencias local por fiebre, artralgias, mialgias y malestar. Se encontraba bien hasta 4 días antes de su ingreso, cuando empezó con fiebre de 40 °C, escalofríos, cefalea intensa y mialgias. La exploración física reveló a un paciente en estado crítico con una temperatura de 39,7 °C, frecuencia cardíaca de 110 latidos/minuto y 28 respiraciones/minuto, una presión arterial de 100/60 mmHg y un exantema en las extremidades que afectaba también a las palmas y las plantas. El paciente recordó haber recibido varias picaduras de garrapata 10 días antes del comienzo de los síntomas. Se planteó el diagnóstico de fiebre exantemática de las Montañas Rocosas y las pruebas serológicas para -------------- confirmaron este diagnóstico. Rickettsia. Haemophilus. Campylobacter. Vibrio cholerae.

kenia OS CUANTO DINERO DONO A LA MAMA DE KIMBERLY?. 20MIL. 1.5 MILLONES. 50MILLONES. 2.3 MILLONES.