Examen Departamental de Medicina Interna: Diabetes Mellitus (2)

Una mujer de 54 años, con un índice de masa corporal (IMC) de 37 kg/m², acude a consulta externa. Sus laboratorios de control muestran una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) de 42 mL/min/1.73m², una relación albúmina/creatinina (UACR) de 480 mg/g y una hemoglobina glucosilada (HbA1c) de 6.9%. Actualmente toma metformina de forma regular. ¿Cuál es la conducta terapéutica correcta para esta paciente considerando sus comorbilidades y el concepto de no ser "glucocéntricos"?. Suspender la metformina de forma inmediata debido a que la eGFR está por debajo de 45 mL/min/1.73m². No realizar ningún ajuste farmacológico, ya que la paciente se encuentra con su HbA1c en metas (<7.0%). Añadir una sulfonilurea para evitar que el control glucémico se deteriore en el mediano plazo. Mantener la metformina y añadir un inhibidor de SGLT2 (iSGLT2), considerando además un agonista del receptor de GLP-1 (GLP-1 RA) por la indicación y protección renal.

Un hombre de 78 años de edad con antecedentes de diabetes tipo 2 de larga evolución, enfermedad renal crónica compleja y deterioro cognitivo leve acude a consulta de seguimiento. El paciente reporta haber presentado dos episodios de hipoglucemia grave en el último año. Su HbA1c actual es de 7.9% bajo tratamiento con glibenclamida e insulina NPH. ¿Cuál es el análisis clínico correcto de su meta de HbA1c y el ajuste de su esquema terapéutico?. Intensificar el tratamiento médico para disminuir la HbA1c a menos de 7.0% por el riesgo de complicaciones microvasculares avanzadas. Mantener el mismo esquema actual sin cambios y citarlo en 6 meses, ya que se encuentra muy cerca de la meta estándar. El paciente ya se encuentra en meta (HbA1c < 8.0% para salud compleja); se debe reducir el exceso de tratamiento retirando la glibenclamida y cambiar la insulina NPH por un análogo de insulina basal plano para minimizar el riesgo de hipoglucemia. Sustituir de forma urgente la insulina NPH por una sulfonilurea de acción prolongada para evitar la inyección subcutánea.

Un paciente masculino de 61 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (FEVI de 34%) y diabetes tipo 2 acude a consulta con una HbA1c de 8.4%. Se encuentra bajo tratamiento con metformina. El paciente refiere que no cuenta con los recursos económicos para costear un inhibidor de SGLT2 (iSGLT2). ¿Qué fármaco se debe evitar de forma estricta en este paciente debido a su perfil de seguridad cardiovascular y riesgo de descompensación?. Un inhibidor de la DPP-4 (como linagliptina), ya que todos empeoran la falla cardíaca. La pioglitazona, debido a que puede causar retención de líquidos y precipitar una descompensación de la insuficiencia cardíaca. La insulina NPH, debido a que está contraindicada de forma absoluta en pacientes con FEVI < 35%. Los agonistas del receptor de GLP-1, debido a que causan lesión renal aguda en más del 10% de los pacientes.

Un masculino de 45 años, con antecedentes de sedentarismo, acude a urgencias por presentar poliuria, polidipsia intensa y una pérdida de peso involuntaria de 6 kg en las últimas dos semanas. Sus laboratorios reportan una glucosa plasmática al azar de 325 mg/dL y una HbA1c del 10.5%. ¿Cuál es la recomendación correcta para iniciar el tratamiento de este paciente?. Iniciar cambios en el estilo de vida de forma estricta por 3 meses antes de evaluar cualquier fármaco oral. Iniciar monoterapia oral con metformina a dosis baja de 500 mg diarios e ir titulando lentamente. Iniciar tratamiento con terapia inyectable dual basada en un agonista del receptor de GLP-1 y un inhibidor de SGLT2. Iniciar de forma inmediata tratamiento con insulina (basal con o sin prandial) debido a las características catabólicas y la presencia de hiperglucemia grave.

En la consulta del servicio de endocrinología se decide iniciar tratamiento con el agonista del receptor de GLP-1 (GLP-1 RA) liraglutide a un paciente con obesidad y diabetes tipo 2. ¿Cuál es el esquema de dosificación y titulación correcto recomendado para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales?. Iniciar directamente con 1.8 mg al día por vía subcutánea de forma indefinida. Iniciar con 0.6 mg al día; a los 15 días duplicar la dosis a 1.2 mg; y si no hay efectos adversos serios y no se alcanza la meta, escalar a 1.8 mg al día. Iniciar con 1.5 mg una vez por semana de forma de dosis única. Iniciar con 3 mg al día antes del primer alimento durante 4 semanas consecutivas.

Un médico residente de Medicina Interna planea iniciar tratamiento con semaglutide subcutáneo semanal a un paciente con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida para prevención secundaria de eventos macrovasculares. Según las pautas de titulación de inyectables, ¿cuál es el esquema inicial recomendado?. Iniciar con 1.0 mg por vía subcutánea una vez a la semana desde el primer día. Iniciar con 0.25 mg por semana; a las 2 semanas subir a 0.5 mg; y si no se alcanza la meta de glucemia y peso, llevar a 1.0 mg una vez por semana. Iniciar con 3 mg diarios por vía oral durante las primeras 4 semanas de tratamiento. Iniciar con 2.5 mg semanales e incrementar 2.5 mg cada mes hasta alcanzar la dosis de 15 mg.

Se evalúa en la consulta a una paciente con diabetes tipo 2 y obesidad que desea un tratamiento oral eficaz para el peso y control glucémico. Se opta por semaglutide por vía oral. ¿Cuál es el esquema de titulación mensual y la dosis máxima aprobada para diabetes según la clase terapéutica?. Iniciar con 0.25 mg diarios por 4 semanas, luego subir a 0.5 mg por 4 semanas y mantener 1 mg diario. Iniciar con 2.5 mg diarios por 2 semanas y luego escalar de forma libre a 15 mg diarios. Iniciar con 3 mg diarios en ayunas por 4 semanas, luego subir a 7 mg diarios por 4 semanas y pasar a 14 mg diarios si no se alcanza la meta. Iniciar con 14 mg diarios directamente desde la primera semana para asegurar una saciedad temprana rápida.

Un paciente con diabetes tipo 2 de difícil control metabólico y obesidad grado II inicia tratamiento con la molécula dual tirzepatide (GIP/GLP-1). ¿Cuál es la dosificación inicial de inducción recomendada, el intervalo de escalada y la dosis máxima aprobada?. Iniciar con 5 mg semanales, aumentar 5 mg cada mes hasta alcanzar un máximo de 30 mg a la semana. Iniciar con la dosis de inducción no terapéutica de 2.5 mg a la semana, con escaladas mensuales de 2.5 mg, hasta una dosis máxima de 15 mg a la semana. Iniciar con 1.5 mg semanales de forma fija y única sin requerir escalada posterior. Iniciar con 15 mg semanales directamente para garantizar una pérdida de peso de al menos 13 kg en las primeras dos semanas.

Un paciente de 52 años que inició tratamiento con un agonista del receptor de GLP-1 hace dos semanas acude refiriendo náuseas moderadas persistentes durante el día. ¿Cuál es la asesoría o tip clínico correcto que se le debe dar al paciente para mitigar este efecto adverso común de la clase?. Indicarlele que debe forzar la ingesta de alimentos ricos en grasas saturadas para acelerar el vaciamiento gástrico. Recomendarle comer porciones más grandes pero menos veces al día, y tomar abundantes bebidas gaseosas. Explicarle que el fármaco le dará saciedad temprana y pérdida de apetito, por lo que debe dejar de comer en el momento en que se sienta satisfecho, promover comer más veces en el día pero en menor cantidad, evitar las grasas y mantener una buena hidratación. Indicarle que suspenda el medicamento de forma definitiva debido a que la náusea es un signo temprano de pancreatitis hemorrágica.

Un paciente de 55 años con diabetes tipo 2 de 10 años de evolución, con sobrepeso e hiperglucemia subóptima (HbA1c de 8.5%), se niega a iniciar insulinoterapia. Argumenta que "ahora sí se portará bien con la dieta y el ejercicio" y pide una oportunidad de 3 meses. Basándose en el estudio clínico Tulip, ¿qué datos objetivos debe compartir el clínico con el paciente sobre la probabilidad de alcanzar la meta de HbA1c < 7% con cambios en el estilo de vida vs. la adición de insulina basal?. El estilo de vida intensivo logra la meta en el 90% de los pacientes, mientras que la insulina solo en el 50%. Ambos esquemas son exactamente iguales, logrando la meta en el 50% de los participantes a un año. El estudio Tulip demostró que el 66% de los pacientes que iniciaron insulina logran la meta de HbA1c < 7%, en comparación con solo el 8% de los pacientes que realizaron únicamente intensificación de estilo de vida. La intensificación de estilo de vida no logra el control en ningún paciente (0%), por lo que está proscrito ofrecerla.

Se decide iniciar insulinoterapia basal a un paciente de 75 kg con diabetes tipo 2 que se encuentra descontrolado con dosis máximas de dos antidiabéticos orales. ¿Cuál es el cálculo de la dosis inicial recomendado por la ADA y cuál es el momento del día preferido para su aplicación?. Iniciar con 0.5 unidades/kg/día (37.5 unidades) aplicadas de forma fraccionada antes de cada comida. Iniciar con 0.1 a 0.2 unidades por kilogramo de peso (7.5 a 15 unidades) de insulina basal, una vez al día, de preferencia en la noche para suprimir la producción hepática de glucosa. Iniciar con una dosis fija de 44 unidades aplicadas exclusivamente al despertar en ayunas. Iniciar con 1 unidad/kg/día aplicadas por vía endovenosa continua de forma intrahospitalaria.

Un paciente de 18 años con diagnóstico de diabetes tipo 1 y un peso corporal de 70 kg iniciará un esquema intensivo de insulina basal-bolo. ¿Cuál es el cálculo de la dosis diaria total inicial y cómo debe distribuirse de forma estándar entre el componente basal y el prandial?. Dosis total de 1.0 unidad/kg (70 unidades), distribuida 10% basal y 90% prandial. Dosis total calculada inicialmente como 0.5 unidades por kilogramo de peso (35 unidades), dividida 50% como componente basal (17.5 unidades) y 50% como componente prandial (17.5 unidades distribuidas entre las comidas). Dosis total de 10 unidades de insulina basal combinada con dosis fijas de sulfonilureas antes de las comidas. El tratamiento inicial de la diabetes tipo 1 debe basarse únicamente en insulina regular subcutánea cada 12 horas.

Un paciente con diabetes tipo 1 en esquema basal-bolo acude con su bitácora de automonitoreo capilar. El médico observa que los niveles de glucosa preprandial antes del desayuno (en ayunas) se encuentran persistentemente elevados (promedio de 180 mg/dL), mientras que las glucosas postprandiales se encuentran en rango. ¿Cuál es el ajuste de dosis indicado en este paciente?. Incrementar la dosis de insulina rápida prandial antes de la cena. Disminuir la dosis de insulina basal de la noche por sospecha de rebote. Incrementar la dosis de la insulina basal. Añadir metformina a dosis máximas de 2,550 mg diarios.

Un paciente con diabetes tipo 1 en esquema basal-bolo presenta glucosas de ayuno en rango (promedio de 100 mg/dL), pero sus glucosas tomadas dos horas después de la comida del mediodía se encuentran persistentemente elevadas (promedio de 210 mg/dL). ¿Cuál es la decisión correcta respecto a su insulinoterapia?. Incrementar la dosis de insulina basal matutina. Incrementar la dosis de insulina prandial (de acción rápida o ultra-rápida) administrada antes de la comida del mediodía. Suspender la dosis de insulina prandial antes del desayuno. Indicarle que realice ayuno prolongado al mediodía para evitar la inyección.

Un paciente joven con diabetes tipo 1 que se encuentra en un programa de educación en automanejo planea consumir una comida que contiene un total de 45 gramos de carbohidratos. Su médico le ha enseñado que su relación de insulina a carbohidratos es estándar. ¿Cuánta insulina prandial debe administrarse para cubrir esta comida?. 1 unidad de insulina rápida, ya que es la dosis estándar para cualquier comida. 10 unidades de insulina regular, independientemente de los carbohidratos. Entre 3 y 3.75 unidades de insulina de acción ultra-rápida (calculado sobre la base de 1 unidad por cada 12 a 15 g de carbohidratos). No debe administrarse insulina prandial si su glucosa preprandial está por debajo de 100 mg/dL.

Un paciente con diabetes tipo 1 reporta una glucosa capilar preprandial de 200 mg/dL antes de la cena. Su meta glucémica preprandial es de 120 mg/dL. ¿Cuál es la dosis de corrección de insulina rápida que debe añadir a su dosis de carbohidratos utilizando el factor de corrección estándar?. Añadir 5 unidades de insulina rápida. Añadir 2 unidades de insulina rápida (calculado como 1 unidad por cada 40 mg/dL arriba de la meta, es decir, [200 - 120] / 40 = 2). No requiere corrección si planea realizar ejercicio después de la cena. Aplicar una ampolleta de glucagón por vía intramuscular de forma preventiva.

Un paciente masculino de 67 años con diabetes tipo 2 tiene antecedentes personales de infarto agudo de miocardio (enfermedad cardiovascular establecida). Su HbA1c de control es de 7.2%. Según el algoritmo de la ADA 2026, ¿cuál es la conducta terapéutica de primera línea que se debe priorizar independientemente de que ya esté cerca de su meta de HbA1c?. Mantener el tratamiento glucocéntrico exclusivo con metformina sin añadir más fármacos. Iniciar un agonista del receptor de GLP-1 (o un inhibidor de SGLT2) con beneficio cardiovascular demostrado, debido a que el beneficio en la reducción de MACE es independiente de la HbA1c basal. Iniciar sulfonilureas a dosis altas para forzar la HbA1c por debajo de 6.0%. Reemplazar la metformina por pioglitazona a dosis de 45 mg al día.

Una mujer de 58 años de edad con diabetes tipo 2 presenta disnea de esfuerzo moderada y edema leve de miembros inferiores. El ecocardiograma confirma insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF). Su HbA1c es de 7.1%. ¿Qué fármaco se debe incorporar prioritariamente a su tratamiento según las comorbilidades dominantes?. Un inhibidor de SGLT2 (iSGLT2) con beneficio demostrado en insuficiencia cardíaca. Saxagliptina, para optimizar el control glucémico postprandial de forma segura. Pioglitazona a dosis de 30 mg al día. Glibenclamida combinada con insulina NPH.

Un paciente de 72 años con diabetes tipo 2 tiene una eGFR de 25 mL/min/1.73m² y albuminuria persistente. Actualmente se encuentra bajo tratamiento con un IECA a dosis máxima tolerada. El clínico desea iniciar un inhibidor de SGLT2. ¿Es correcta esta decisión y cuál es la recomendación de inicio de esta clase farmacológica según la eGFR?. Es incorrecta, ya que los iSGLT2 están contraindicados con eGFR menor a 45 mL/min/1.73m². Es correcta; los iSGLT2 se pueden iniciar de forma segura en pacientes con eGFR de hasta 20 mL/min/1.73m² y continuarse de manera segura hasta el inicio de la diálisis. Es incorrecta; se debe iniciar insulina NPH combinada con sulfonilureas como única opción renal. Solo se pueden iniciar si la eGFR es superior a 60 mL/min/1.73m² de forma estricta.

Un paciente masculino de 55 años con diabetes tipo 2 se encuentra bajo tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas. En sus laboratorios de control de esta semana se reporta una eGFR de 28 mL/min/1.73m². ¿Cuál es la decisión inmediata respecto al uso de metformina en este paciente?. Continuar con la metformina a la misma dosis y reevaluar en 6 meses. Disminuir la dosis de metformina a 425 mg una vez al día. Suspender de forma definitiva la metformina, ya que está formalmente contraindicada si la eGFR es menor a 30 mL/min/1.73m² debido al riesgo de acumulación y acidosis láctica. Cambiar la metformina por glibenclamida a dosis máximas de 20 mg al día.

Durante la consulta de Medicina Interna se evalúa a un paciente con diabetes tipo 2 que cursa con esteatosis hepática y datos de esteatohepatitis metabólica activa (MASH/MASLD). ¿Cuál de las siguientes es una recomendación terapéutica farmacológica con beneficio potencial o demostrado en esta población según las guías clínicas?. Monoterapia con glibenclamida a dosis bajas. Uso de agentes con beneficio demostrado como un GLP-1 RA, un agonista dual GIP/GLP-1, pioglitazona, o la combinación de GLP-1 RA con pioglitazona. Uso de insulina NPH en dosis altas como primera opción para MASH. No existen agentes con beneficio demostrado; se debe suspender todo tratamiento farmacológico y dar únicamente dieta vegetariana.

Un paciente de 54 años de edad con diabetes tipo 2 es ingresado por presentar cirrosis hepática descompensada (ascitis y encefalopatía hepática leve). Presenta descontrol glucémico severo. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico indicado para el manejo de la glucemia en este escenario de cirrosis descompensada?. Iniciar metformina combinada con pioglitazona. Iniciar dosis altas de sulfonilureas orales para asegurar rápida absorción. Utilizar insulina en el escenario de cirrosis descompensada. Utilizar inhibidores de SGLT2 de forma exclusiva por su efecto diurético.

Una paciente de 48 años con diabetes tipo 2 y un IMC de 36.5 kg/m² solicita un tratamiento inyectable que le ofrezca la mayor eficacia posible para la pérdida de peso corporal. ¿Cuáles son los medicamentos que demuestran una eficacia "muy alta" para la pérdida de peso según la ADA 2026?. Insulina glargina U-300 y metformina. Semaglutide y tirzepatide. Dulaglutide y liraglutide. Pioglitazona y glibenclamida.

Un masculino de 50 años con diabetes tipo 2 tiene una HbA1c de 8.5% en tratamiento con cambios en el estilo de vida. No presenta antecedentes de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal ni obesidad. ¿Cuál es el criterio clínico prioritario para elegir el segundo fármaco en este paciente que no tiene una comorbilidad dominante?. Se debe iniciar de forma obligatoria insulina basal a dosis de 0.5 unidades/kg/día. Elegir metformina u otro agente que proporcione una adecuada eficacia para lograr y mantener las metas, priorizando la evitación de hipoglucemias en individuos de alto riesgo. Se debe iniciar pioglitazona combinada con saxagliptina de forma de dosis única. Prescribir de forma exclusiva cambios en el estilo de vida por otros 6 meses adicionales.

Un paciente de 82 años con diabetes tipo 2, con múltiples comorbilidades, fragilidad física y que vive solo, utiliza monitoreo continuo de glucosa (CGM). ¿Cuál es la recomendación de la ADA respecto a su Tiempo en Rango (70-180 mg/dL) y la prioridad en el control de las hipoglucemias?. Se debe buscar un Tiempo en Rango mayor al 70% de forma estricta, tolerando hasta un 10% de hipoglucemia clase 2. Buscar un 50% de Tiempo en Rango con menos del 1% en hipoglucemia, siendo la prioridad absoluta evitar el riesgo de hipoglucemias. Suspender el monitoreo continuo de glucosa, ya que no aporta beneficio en adultos mayores de 75 años. El Tiempo en Rango debe ser del 100% para evitar el riesgo de demencia senil.

Un paciente con diabetes tipo 2 que utiliza insulina basal glargina U-100 (100 unidades/mL) y metformina refiere presentar episodios repetidos de sudoración y temblor durante la madrugada (hipoglucemia nocturna). ¿Cuál es el ajuste o cambio terapéutico en su insulina basal que ha demostrado reducir este riesgo manteniendo el mismo control de HbA1c?. Cambiar a insulina NPH aplicada dos veces al día. Transicionar de glargina U-100 a un análogo basal de segunda generación (como glargina U-300 o degludec), que tienen un perfil de acción más plano y con menor riesgo de hipoglucemia nocturna. Suspender la insulina de forma definitiva y usar glibenclamida a dosis de 15 mg por la noche. Duplicar la dosis de la insulina glargina U-100 para saturar los receptores periféricos.

Un paciente con diabetes tipo 2 inicia tratamiento con insulina NPH nocturna aplicada a las 11:00 p.m. Refiere que de forma constante presenta mareos, temblores y debilidad generalizada a las 5:30 a.m. (aproximadamente 6.5 horas después de la inyección). Fisiológicamente, ¿a qué se debe esta complicación común de la insulina NPH en comparación con los análogos de segunda generación?. A que la insulina NPH carece por completo de un pico de acción. A que la NPH se asocia de forma esperada con su pico máximo de absorción y acción a las 6 o 7 horas de haber sido inyectada, lo que obliga al paciente a ingerir alimentos en ese lapso para evitar hipoglucemias. A que la NPH tiene una duración de acción ultra-larga de más de 48 horas continuas. A una reacción alérgica grave a los puentes de disulfuro de la molécula humana.

Un paciente con diabetes tipo 2 tiene una HbA1c de 8.2% bajo tratamiento con insulina basal glargina (26 unidades por la noche) y metformina. Sus automonitoreos capilares muestran que sus glucosas de ayuno se encuentran de forma constante entre 90 y 110 mg/dL (en metas). ¿Cuál es la conducta de intensificación indicada según la ADA?. Incrementar la dosis de insulina basal glargina a 40 unidades. Es tiempo de añadir una terapia inyectable combinada para cubrir la hiperglucemia postprandial, añadiendo un agonista del receptor de GLP-1 (si no lo utilizaba) o una insulina prandial antes de la comida más abundante. Suspender la metformina y duplicar la ingesta calórica diaria. Cambiar la insulina glargina por glibenclamida.

Un paciente con diabetes tipo 2 inicia insulina glargina a dosis de 10 unidades por la noche. ¿Cuál es el protocolo de autotitulación en casa validado por el estudio de la Dra. Jacky Yki-Järvinen que ha demostrado ser seguro y efectivo para lograr el control?. Incrementar 5 unidades diarias de forma ininterrumpida hasta que la glucosa capilar sea de 70 mg/dL. Incrementar 2 unidades de insulina basal cada tercer día si el promedio de la glucosa de ayuno de los últimos 3 días se encuentra por arriba de 100 mg/dL. El paciente no debe realizar ajustes en su casa; solo el médico especialista en el consultorio puede cambiar la dosis cada 6 meses. Duplicar la dosis de insulina cada semana de forma fija e indefinida.

Un médico de primer nivel de atención prescribe de forma errónea saxagliptina a un paciente con diabetes tipo 2 que tiene antecedentes conocidos de insuficiencia cardíaca congestiva severa. ¿Cuál es el riesgo potencial documentado en los ensayos de seguridad cardiovascular de este inhibidor de DPP-4?. Inducir una hepatitis necrotizante fulminante en el 50% de los pacientes. Un incremento significativo en el riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Inducir de forma de forma irreversible diabetes tipo 1 por destrucción de células beta. Un incremento del 80% en el riesgo de desarrollar adenocarcinoma de tiroides.

Un paciente de 58 años en tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas tiene programado un estudio de tomografía computarizada contrastada con medio de contraste yodado. ¿Cuál es la recomendación correcta respecto al uso de metformina para este procedimiento clínico?. Duplicar la dosis de metformina el día del procedimiento para proteger los riñones. Es preferible suspender temporalmente la metformina antes de recibir el medio de contraste yodado. No requiere ningún cambio; la metformina no tiene ninguna relación con los medios de contraste. Cambiar la metformina por glibenclamida de forma indefinida.

Un paciente masculino de 50 años que recientemente inició metformina a dosis de 850 mg cada 12 horas acude refiriendo distensión abdominal, flatulencias dolorosas y dos episodios de diarrea líquida al día. ¿Qué porcentaje aproximado de pacientes experimenta intolerancia gastrointestinal a la metformina y cuáles son las dos estrategias recomendadas para mejorar la tolerancia?. Cerca del 50% de los pacientes; se debe suspender de forma definitiva e iniciar insulina. Cerca de un 8% a 10% de los pacientes experimenta intolerancia; se recomienda empezar el fármaco de forma despacio (titulación lenta) o utilizar presentaciones de liberación prolongada. Menos de 1% de los pacientes; se debe duplicar la dosis para saturar los receptores gástricos. Es una complicación alérgica que requiere el inicio de corticoides orales sistémicos.

Durante la planeación terapéutica de un paciente masculino de 55 años con diabetes tipo 2 y muy alto riesgo cardiovascular que requiere prevención primaria de eventos macrovasculares, el médico evalúa la evidencia del ensayo clínico Rewind. ¿Qué fármaco de la clase GLP-1 RA demostró reducción del 11% en eventos MACE en una población predominantemente de prevención primaria?. Lixisenatide, aplicado de forma subcutánea diaria. Exenatide, aplicado de forma semanal. Dulaglutide, a dosis única semanal de 1.5 mg. Semaglutide oral, a dosis de 14 mg al día.

Un paciente con diabetes tipo 2 y antecedentes de infarto agudo de miocardio previo (prevención secundaria) se encuentra en evaluación. El clínico busca un agonista del receptor de GLP-1 que ofrezca la mayor reducción de eventos cardiovasculares basada en los ensayos Leader y Sustain. ¿Qué reducciones de MACE se demostraron en estos estudios para liraglutide y semaglutide, respectivamente?. Reducción del 5% para ambos fármacos de forma idéntica. Reducción del 13% con liraglutide (estudio Leader) y del 26% con semaglutide (estudio Sustain). No demostraron ningún beneficio de protección cardiovascular (solo seguridad no inferior). Incrementaron el riesgo de infarto cerebral, por lo que están contraindicados en prevención secundaria.

Un paciente con diabetes tipo 2 y enfermedad coronaria establecida presenta contraindicaciones formales para el uso de inhibidores de SGLT2. Actualmente se encuentra bajo tratamiento con insulina basal pero no logra alcanzar sus metas individualizadas de HbA1c. ¿Qué combinación inyectable se recomienda para este paciente para mayor efectividad glucémica y control de peso según las guías?. Combinar la insulina basal con dosis máximas de glibenclamida. Combinar la insulina basal con un agonista del receptor de GLP-1 (o un dual GIP/GLP-1 RA). Suspender la insulina basal e iniciar monoterapia con pioglitazona. Combinar la insulina basal con saxagliptina y pioglitazona simultáneamente.

En el diseño de las insulinas basales modernas, la modificación de la estructura molecular es clave para alterar sus propiedades farmacocinéticas. ¿Qué cambio estructural caracteriza a la insulina glargina en comparación con la insulina humana normal y cómo afecta su depósito subcutáneo?. El cambio de un residuo de lisina por prolina, lo que causa que la molécula se absorba de forma ultra-rápida. La adición de arginina a la molécula, lo que genera una insulina con una acción de 24 horas que se precipita al inyectarse en el tejido celular subcutáneo. El pegado de un ácido graso a la cadena beta, lo que genera multiexámeros que no se disocian. La adición de una molécula de polietilenglicol (PEG) que inactiva su unión al receptor.

La insulina degludec es una insulina basal de segunda generación con una duración de acción prolongada de más de 40 horas. ¿Cuál es el mecanismo de depósito y liberación subcutánea que le confiere esta vida media prolongada y estable?. Forma una suspensión turbia con protamina que se hidroliza de forma rápida en 12 horas. Adiciona un ácido graso en su cadena beta que le permite formar cadenas muy largas de multiexámeros en el tejido subcutáneo, los cuales se liberan de forma lenta y se pegan a la albúmina circulante. Es absorbida de forma puramente portal, evitando la circulación sistémica. Se inyecta de forma de microesferas microscópicas que liberan la insulina mediante ósmosis inversa.

Los análogos de insulina prandial de acción ultra-rápida (como lispro o aspart) tienen un inicio de acción de 5 a 10 minutos. ¿A qué se debe fisiológicamente este inicio rápido en comparación con la insulina regular humana que tarda de 30 a 60 minutos?. A que se inyectan directamente en el espacio intravascular venoso. A las modificaciones estructurales en su secuencia de aminoácidos (sustitución de prolina por ácido aspártico o inversión de lisina y prolina en los aminoácidos 28 y 29), lo que causa que los hexámeros de insulina se disocien y absorban rápidamente. A que no contienen átomos de zinc en su formulación. A que se administran de forma inhalada de absorción alveolar directa.

Los efectos secundarios gastrointestinales son los eventos adversos más comunes asociados a la clase de agonistas del receptor de GLP-1. ¿En qué rango de porcentaje aproximado de pacientes se reportan estos síntomas en los ensayos clínicos y cuáles son los más frecuentes?. Entre el 5% y el 10% de los sujetos; constipación y disfagia. Se informan entre el 40% y el 65% de los sujetos; siendo la náusea, diarrea, constipación, vómito y retención del contenido gástrico los más frecuentes. En el 100% de los pacientes de forma grave e irreversible. Menor al 1%; la náusea es extremadamente rara.

El fármaco tirzepatide es una molécula que actúa como co-agonista de dos hormonas incretinas: GIP y GLP-1. Fisiológicamente, ¿cuál es el papel específico que tiene el componente GIP sobre el tejido adiposo blanco y el cerebro en comparación con el GLP-1?. El GIP estimula la apóptosis de los adipocitos y reduce la absorción de carbohidratos a nivel biliar. El GIP incrementa la secreción de glucagón hepático y acelera el vaciamiento gástrico de forma refleja. En el tejido adiposo blanco, el GIP incrementa la sensibilidad a la insulina, la capacidad de amortiguar los lípidos y disminuye los ácidos grasos circulantes; a nivel del cerebro, reduce la ingesta de alimentos e incrementa la saciedad de forma complementaria al GLP-1. El GIP actúa exclusivamente inhibiendo de forma competitiva a la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4).

En el estudio clínico clásico Treat-to-Target, se comparó de forma estrecha la eficacia y seguridad de la insulina basal glargina U-100 frente a la insulina NPH humana. ¿Cuáles fueron los hallazgos principales de este estudio a los seis meses de seguimiento?. La insulina glargina logró una HbA1c significativamente menor (5.5%) que la NPH (7.5%), sin diferencia en hipoglucemias. Ambas insulinas lograron un control metabólico comparable de HbA1c (~6.9%), pero los pacientes en glargina tuvieron un 44% menos de hipoglucemias sintomáticas y nocturnas, y menor incremento de peso en comparación con NPH. La insulina NPH demostró ser superior a la glargina en la prevención de eventos cardiovasculares mayores. Ambos esquemas causaron cetoacidosis diabética en más del 20% de los participantes.

El ensayo Lanmet evaluó el impacto de quién realiza el ajuste y titulación de la dosis de la insulina basal glargina. ¿Qué conclusión de alta relevancia práctica para la educación en diabetes demostró este estudio?. Que los pacientes que realizan autotitulación guiada en su casa logran un control glucémico significativamente mejor que cuando el ajuste lo realiza el médico en el consultorio, sin incrementar el riesgo de hipoglucemia. Que la autotitulación por el paciente es sumamente peligrosa y se asocia con una tasa de mortalidad del 5%. Que el médico en el consultorio debe ajustar la dosis de insulina diariamente de forma obligatoria. Que la autotitulación solo es efectiva si el paciente utiliza una bomba de insulina automatizada de asa cerrada.

Con el advenimiento del monitoreo continuo de glucosa (CGM), se ha incorporado la métrica de "Tiempo en Rango" (Time in Range). ¿Cómo se define el Tiempo en Rango para la mayoría de los adultos con diabetes no embarazados y cuál es el porcentaje meta recomendado?. Glucosas entre 100 y 200 mg/dL, con una meta de tiempo mayor al 95%. Glucosas entre 70 y 180 mg/dL, con una meta recomendada de pasar más del 70% del tiempo dentro de este intervalo. Glucosas de ayuno estrictamente en 80 mg/dL de forma permanente durante las 24 horas del día. Proporción del tiempo en el que la glucosa se encuentra por arriba de 300 mg/dL, con meta del 10%.

Para pacientes adultos mayores con diabetes categorizados como frágiles o con alto riesgo de complicaciones, las metas del monitoreo continuo de glucosa (CGM) se modifican para priorizar la seguridad. ¿Cuál es la meta de Tiempo en Rango y el límite de hipoglucemia en esta población especial?. Tiempo en Rango del 100% con 0% de hipoglucemia. Tiempo en Rango de al menos el 50% con menos del 1% de tiempo por debajo de 70 mg/dL. Tiempo en Rango menor al 20% con hasta un 10% de hipoglucemia clase 2. No se recomienda utilizar monitoreo continuo de glucosa en pacientes adultos mayores.

En los algoritmos unificados de tratamiento de la diabetes tipo 2 de la ADA, se describen escenarios clínicos muy claros para omitir los fármacos orales e iniciar de entrada tratamiento directo con insulina. ¿Cuáles son estos escenarios clínicos según las directrices?. Edad mayor a 40 años o presencia de obesidad leve. Presencia de síntomas de hiperglucemia (polyuria, polydipsia), evidencia de catabolismo (involuntary weight loss), niveles de HbA1c > 10% o glucosa en sangre >= 300 mg/dL, o cuando se sospecha la posibilidad de diabetes tipo 1. Presencia de esteatosis hepática metabólica leve asintomática. Presencia de hipertensión esencial bien controlada con un solo fármaco.

La co-formulación o combinación de insulina basal con un agonista del receptor de GLP-1 (o un dual GIP/GLP-1 RA) es una estrategia altamente recomendada. ¿Cuál es el beneficio de esta combinación según la evidencia de la ADA 2026?. Es la única combinación que cura de forma definitiva la diabetes mellitus central. Permite lograr una mayor efectividad glucémica conjunta, con un efecto beneficioso sobre el peso corporal y un menor riesgo de hipoglucemias en comparación con la adición de bolos prandiales de insulina sola. Permite duplicar el aclaramiento renal de la metformina. Permite suspender de forma segura el uso de insulina de por vida tras una semana de tratamiento.

En el manejo de la enfermedad renal crónica asociada a la diabetes tipo 2, los inhibidores de SGLT2 juegan un papel primordial de protección. ¿Hasta qué nivel mínimo de eGFR se permite iniciar estos fármacos según la ADA 2026?. Solo con eGFR mayor a 60 mL/min/1.73m² de forma estricta. Se pueden iniciar con una eGFR de hasta 20 mL/min/1.73m². Solo si el paciente se encuentra ya en terapia dialítica terminal. Se pueden iniciar con cualquier nivel de eGFR, incluyendo eGFR de 5 mL/min/1.73m² sin restricción.

La inercia terapéutica es una barrera importante para el control óptimo de la diabetes. Según las directrices de optimización de la atención de la ADA, ¿con qué frecuencia se debe realizar el tamizaje o evaluación de la inercia terapéutica en la práctica clínica para personas con diabetes?. Una vez cada 5 años. De forma rutinaria cada 3 a 6 meses. Únicamente cuando el paciente desarrolle una úlcera en el pie. Cada semana de forma obligatoria mediante llamadas telefónicas.

En el contexto regulatorio y farmacológico en México, ¿cuál es la dosis de inducción inicial no terapéutica y cuál es la dosis máxima aprobada semanal de la molécula dual tirzepatide?. Dosis de inducción de 1.5 mg; dosis máxima semanal de 10 mg. Dosis de inducción de 2.5 mg; dosis máxima semanal de 15 mg. Dosis de inducción de 0.25 mg; dosis máxima semanal de 2.4 mg. Dosis de inducción de 3 mg diarios; dosis máxima de 14 mg diarios.

En la práctica clínica ordinaria de Medicina Interna, es fundamental conocer las diferencias farmacocinéticas entre las insulinas humanas tradicionales y los análogos. ¿Cuáles son los perfiles de inicio, pico y duración de la insulina regular humana en comparación con los análogos prandiales ultra-rápidos?. Regular: inicio en 5 minutos, sin pico, duración de 24 horas. Análogos: inicio en 2 horas, pico a las 6 horas, duración de 12 horas. Regular: inicio de acción entre 30 y 60 minutos, pico entre 1 y 2 horas, duración de 6 a 8 horas. Análogos: inicio de acción en 5 a 10 minutos, pico entre 45 y 60 minutos, duración de 4 a 5 horas. Tienen exactamente los mismos perfiles de acción y duración de forma idéntica. Los análogos ultra-rápidos duran más de 16 horas en la circulación general.