Experimento social 2

Con respecto al CÁNCER GÁSTRICO indique la respuesta incorrecta. La cirugía en el cáncer gástrico NO está indicada en los estadios IV de la enfermedad tumoral. Una estadificación T2N1M0 nos indica que el tumor penetra la serosa, tiene metástasis en al menos 1-6 ganglios linfáticos y no hay metástasis a distancia. La gastrectomía a día de hoy se considera el único tratamiento curativo del cáncer gástrico. Existen factores genéticos en el cáncer gástrico (GC), como es el GC hereditario difuso causado por mutaciones en el gen E-cadherina.

Con respecto a la PATOLOGÍA ESPLÉNICA indicar la opción VERDADERA. La incidencia de infecciones bacterianas graves post esplenectomía se sitúan en 2-2,8% de los pacientes. Podemos indicar que un paciente está esplenectomizado (asplenia) si presenta trombocitosis, leucopenia y presencia de moléculas de Cadwell en hematíes en extensión periférica sanguínea. La vacunación como prevención primaria en pacientes preesplenectomía se aconseja realizar 2 semanas antes de la cirugía frente a neumococo, Haemophilus y meningococo. La complicación más frecuente tras una esplenectomía es el hemoperitoneo.

Mujer de 36 años que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal localizado en epigastrio, orinas oscuras, heces blanquecinas y fiebre de 48 horas de evolución. Antecedentes personales: No RAM, no HTA. En la exploración destaca ictericia cutáneo-mucosa y dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho sin defensa ni signos de irritación peritoneal. En la analítica destacan: Leucocitos 14.500 (91% neutrófilos), Hemoglobina 13,5, Bilirrubina total 7,2, Bilirrubina directa 5,9, Fosfatasa alcalina 380 y GGT 600. Ante estos hallazgos indique la actitud diagnóstica de inicio más adecuada: Solicitaría un TAC abdominal de inicio para descartar tumoraciones malignas biliares o pancreáticas. Solicitaría una ecografía abdominal por sospecha de una ictericia pre-hepática. Solicitaría una ecografía abdominal por sospecha de ictericia posthepática porque sospecho una neoplasia pancreática. Solicitaría al radiólogo una ecografía abdominal por sospecha de ictericia posthepática obstructiva por coledocolitiasis.

Siguiendo el caso anterior y tras el ingreso del paciente se asocian fluidoterapia, analgesia y antibioterapia con ceftriaxona, con mejoría sintomática inicial. El segundo día de ingreso presenta nuevo pico febril de 39º y aumento del tinte ictérico y dolor abdominal. En la analítica del 2º día de ingreso se encuentran los siguientes hallazgos: Leucocitos 12.500 (93% neutrófilos), Hemoglobina 11,5, Bilirrubina total 7,5, Bilirrubina directa 6,0, Fosfatasa alcalina 480 y GGT 610. PCR 430 y Procalcitonina 1,2. Estudio de coagulación: T protrombina 66%, Fibrinógeno 410 mgr%. Intervendría de forma urgente al paciente por sospecha de coleperitoneo. Solicitaría una colangioRM hepática para confirmar la sospecha diagnóstica. Solicitaría al radiólogo una colangiografía transparieto-hepática para descomprimir la vía biliar dejando un catéter externo interno y valoraría cirugía programada del paciente. Solicitaría un parte de consulta a Digestivo para la realización de una CPRE con esfinteropapilotomía por la sospecha de litiasis coledociana.

En relación a la CIRUGÍA COLORRECTAL indicar la respuesta incorrecta. Los pacientes que presentan estadificación T2N1M0, en un cáncer de recto situado a 8 cm del margen anal, tienen indicación de terapia neoadyuvante. La incidencia de CCR en Andalucía se sitúa entre 45 y 55 casos por 100.000 hab/año. El drenaje venoso del colon se realiza a través de la vena mesentérica superior y del recto medio e inferior a través de la vena mesentérica inferior. El músculo elevador del ano está constituido por fascículos puboccocígeo, puborectalis e iliococcígeo.

Con respecto a la cirugía esofágica indicar la opción incorrecta. El esófago de Barret es una metaplasia del epitelio distal esofágico glandular a escamoso por efecto del reflujo gastroesofágico mantenido en pacientes que presentan hernia hiatal. En el tratamiento quirúrgico de la acalasia se realiza una cardiomiotomía (Técnica de Heller) precisando de la asociación de un mecanismos antirreflujo, generalmente técnica de Dor. El divertículo faringo-esofágico de Zenker se trata mediante diverticulectomía y miotomía del m. cricofaríngeo. La incidencia de acalasia es de 1-2 casos/100.000 hab/año, se caracteriza por la ausencia de peristaltismo del cuerpo esofágico y son típicas las regurgitaciones alimentarias sin claro vómito.

CASO CLÍNICO: Varón de 19 años que presenta gingivorragias y hematuria de 6 semanas de evolución. Antecedentes personales: Diabetes Mellitus tipo I en tratamiento con insulina. En la analítica destaca Hemoglobina 9,6 gr/dl, Hcrito 30%, PCR 1950, Bilirrubina total 1,80, GPT 130, F Alcalina 22. Plaquetas 35.000 y el INR está alterado a expensas de una elevación/prolongación del tiempo de hemorragia. Consideraría iniciar tratamiento con corticoides (prednisona) e inmunoglobulinas valorando respuesta evolutiva. Si ausencia de mejoría clínica y plaquetopenia mantenida realizaría una esplenectomía reglada y una colecistectomía. Se trata de una esferocitosis y le realizaría una esplenectomía preferente. Además de una esplenectomía le realizaría una colecistectomía porque sospecho que se trata de una anemia hemolítica por anticuerpos calientes. Considero que se trata de una hepatopatía con hipertensión portal y enviaría al paciente a estudio por Digestivo.

Con respecto a la CIRUGÍA DE LA PARED ABDOMINAL indicar la respuesta falsa. La hernia inguinal indirecta o oblicua externa es la más frecuente en términos globales. Los nervios a respetar en la cirugía de la hernia inguinal son el ilioinguinal, el iliohipogástrico y el genitofemoral. El espacio o triángulo de Hesselbach es lateral o externo a los vasos epigástricos. Son complicaciones precoces en una hernioplastia inguinal la infección de herida, el hidrocele y la orquitis isquémica.

En relación a la ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL indicar la respuesta incorrecta. La Panproctocolectomía con mucosectomía y reservorio en J es la técnica de elección en cirugía programada. La clasificación de Montreal (2005) en la enfermedad de Crohn se basa en parámetros como la edad, la localización y el comportamiento clínico evolutivo. En un varón de 14 años con enfermedad fistulizante ileocecal y fístula anal compleja asociada lo clasificaríamos como A3L1B2p. La colitis ulcerosa tiene como indicación de cirugía urgente el megacolon tóxico y la colitis hemorrágica severa entre otros. La reservoritis o Pouchitis es una inflamación del reservorio ileal pélvico que se presenta en 1/3 de los pacientes y se trata con buenos resultados empleando antibióticos imidazólicos tipo metronidazol a dosis 500 mgr/8 horas.

En relación a LOS ABSCESOS Y FÍSTULAS ANORRECTALES indicar la respuesta verdadera: El tratamiento de elección de la FPA trans-esfinteriana es la fistulotomía/fistulectomía. Según la regla de Goodsall si el OFE se localiza en hemiano anterior el trayecto fistuloso suele ser corto y recto hacia el. Los abscesos interesfinterianos son menos frecuentes que los supraesfinterianos. Las fistulas recidivadas, las trans-esfinterianas altas y las asociadas a la enfermedad de Crohn perianal se consideran complejas.

Con respecto a la PATOLOGÍA HEPÁTICA y de VÍAS BILIARES indicar la respuesta incorrecta. El lóbulo hepático derecho presenta 4 segmentos: dos segmentos anteriores (segmento V inferior y segmento VIII superior) y dos segmentos posteriores (segmento VII superior y segmento VI inferior). La vena porta está conformada por la confluencia de las venas mesentéricas superior y gástrica izquierda. Las indicaciones de cirugía URGENTE de colecistectomía son las siguientes: empiema vesicular, perforación con coleperitoneo, colecistitis en paciente diabético, y signos de enfisema de la pared vesicular en pruebas de imagen (ECO/TAC). Los quistes hidatídicos hepáticos o peritoneales no resecables o recurrentes se pueden tratar con albendazol (eskazole) en tres ciclos de 28 días.

En relación con la OBSTRUCCIÓN INTESTINAL MECÁNICA indique la opción incorrecta: Un paciente con obstrucción intestinal presenta dolor abdominal de características cólicas, distensión abdominal, timpanismo con ruidos metálicos y vómitos enterofecaloideos. Es característica la ausencia de emisión de gases y heces (cierre intestinal) de 24 horas de evolución. La dilatación de asas de intestino delgado presenta una imagen radiológica típica de “pila de monedas”. Tras el ingreso del paciente, indicamos el uso de gastrografin si sospechamos obstrucción intestinal (delgado y colon) por neoplasia o vólvulo.

Respecto a la PATOLOGÍA PROCTOLÓGICA indique la respuesta incorrecta: Son características exploratorias de la fisura anal el dolor intenso anal, que dificulta la exploración, la hipertonía esfinteriana, la visualización de la fisura anal en forma de raqueta y la presencia del fibroma/hemorroide centinela. En el tratamiento de la fisura anal crónica sintomática sin respuesta al tratamiento médico prolongado debemos completar la cirugía mediante una esfinterotomía lateral interna. En un paciente que acude a nuestra consulta que presenta dolor anal defecatorio y post-defecatorio mantenido con rectorragia autolimitada de sangre roja debemos pensar en primer lugar en un síndrome fisusario. Las hemorroides grado IV sangran, se prolapsan y se pueden reducir.

En relación a las SUTURAS indique la respuesta verdadera: El polipropileno se emplea sobre todo en suturas de anastomosis digestivas. Son ejemplos de suturas NO reabsorbibles sintéticas el a. poliglicólico y el Poliglactin 910. La técnica actual de cierre laparotómico se denomina small-bite. Las suturas trenzadas presentan menor grado de infección que las monofilamentos.

En relación a las TÉCNICAS DE ANUDAMIENTO indicar la respuesta incorrecta: En toda sutura correcta se deben de evitar los espacios muertos, los bordes mal enfrentados o invertidos y la eversión de la sutura. Un nudo es el entrecruzamiento de hilos con objeto de fijarlos precisando la realización de al menos dos o tres lazadas en el mismo sentido. Para realizar una sutura en X se realizan dos puntos simples en el mismo sentido en el tejido. Para realizar una correcta sutura hay que tener en cuenta lo siguiente: visualizar los dos bordes de la herida, evitar tensión y exceso de puntos en la sutura y adecuar el grosor de la sutura al tejido.

Con respecto a los TRAUMATISMOS ABDOMINALES indicar la respuesta incorrecta. En España los traumatismos cerrados con lesión abdominal son más frecuentes que los traumatismos abiertos. Según las guías clínicas de la WESES, se considera indicación de laparotomía/laparoscopia en un trauma abdominal si presenta peritonitis, aire extraluminal y herida diafragmática demostrada. Las heridas por arma de fuego no precisan la exploración quirúrgica abdominal en una gran mayoría de casos. En el Damage control del trauma abdominal severo se denomina tétrada mortal a la presencia de acidosis metabólica, hipotermia, coagulopatía e hipocalcemia.

Seguimos con los TRAUMATISMOS ABDOMINALES Y LA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS (CCD): indicar la respuesta incorrecta: La cirugía de control de daños es una “estrategia quirúrgica que sacrifica la reparación operatoria en dos tiempos ante un paciente con una o múltiples lesiones graves”. Dentro de las escalas de predicción de necesidad de realizar cirugía de control de daños están los siguientes criterios: Eco fast positiva e índice de shock superior a 0,9. Todos los siguientes parámetros son indicaciones clínicas de realizar CCD: no poder realizar hemostasia efectiva en quirófano, ausencia de acceso al control de grandes vasos y daños vitales en localización extraabdominal. Es un parámetro objetivo de realizar CCD el hallazgo de una calcemia de 10,5 mgr/dL.

En relación con la CIRUGÍA HEPÁTICA indicar la respuesta incorrecta: El lóbulo caudado hepático (Spiegel) se… segmento I y se considera un segmento aut…. El pedículo hepático está conformado por la vena porta, la arteria hepática y la vía biliar, entre otros elementos anatómicos. El tumor benigno hepático más frecuente es el hamartoma y el maligno las metástasis. Ante un paciente con hepatopatía crónica en fase de cirrosis hepática que presenta un deterioro clínico y una elevación de alfafetoproteína, hay que sospechar como primera opción diagnóstica un colangiocarcinoma.

Todas son indicaciones de TRASPLANTE HEPÁTICA ORTOTÓPICO con excepción de: Detección de DNAr+ en tejido con cirrosis VHB. Enfermedad extensa de Caroli. Hepatitis tóxica por paracetamol. Cirrosis biliar primaria.

Con respecto al PSEUDOQUISTE PANCREÁTICO indicar la aseveración inadecuada. La elevación de amilasa en sangre durante 4 a 6 semanas nos orienta a su diagnóstico. El pseudoquiste pancreático carece de revestimiento epitelial. Es una complicación evolutiva de las colecciones del parénquima pancreático tras pancreatitis agudas. La prueba diagnóstica de elección y de mayor sensibilidad es la ecografía abdominal.

En relación a las NEOPLASIAS ENDOCRINO-PANCREÁTICAS indicar la respuesta incorrecta: El 25% de los gastrinomas se asocian a MEN (síndrome de neoplasia endocrina múltiple) y suelen ser múltiples y benignos. Una de las opciones de tratamiento quirúrgico del glucagonoma es la enucleación tumoral. El insulinoma en el 90% de los casos es benigno siendo el tumor de células de los islotes más frecuente. El 80% de los glucagonomas son benignos.

Paciente varón de 75 años de edad. Acude a urgencias por presentar fiebre de 38,5º con dolor abdominal localizado en hipogastrio y fosa iliaca izqda. En la exploración física presenta dolor abdominal espontáneo y a la palpación en hemiabdomen inferior con defensa muscular. En la analítica destaca: 22.500 leucocitos (93N), PCR 430 y procalcitonina 2,3. Se realiza TAC abdominal y pélvico urgente reportando el radiólogo: línea de neumoperitoneo subdiafragmática, colección perisigmoidea con burbujas pericolónicas y líquido libre intraabdominal en gran cuantía. Indique la opción correcta en el manejo diagnóstico-terapéutico del paciente. Me parece claro que se trata de un cuadro de abdomen agudo quirúrgico. No demoraría la intervención quirúrgica. Como creo que se trata de una diverticulitis complicada con colección intraabdominal, solicitaría a radiología intervencionista una punción evacuación, iniciaría cobertura antibiótica de amplio espectro y mantendría una actitud conservadora. No hay que descartar que se trate de una apendicitis perforada y evolucionada. Propondría terapia antibiótica de amplio espectro/cefalosporina de tercera generación y metronidazol durante 14 días. Sospecho una perforación sin precisar organodependencia. Indicaría cobertura antibiótica de amplio espectro y mantendría una actitud conservadora.

En relación a la ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON COMPLICADA indicar la respuesta falsa: Son indicaciones de cirugía en la diverticulitis complicada la perforación y la obstrucción. Según la clasificación de Hinchey una diverticulitis grado II presenta un absceso pélvico. Según la clasificación de Hinchey una diverticulitis grado IV presenta una peritonitis purulenta. Son factores patológicos en la enfermedad diverticular complicada la insuficiencia renal, la hiperpresión intraluminal colónica, la inmunosupresión y la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno.

El MEGACOLON TÓXICO es una grave complicación evolutiva en una colitis ulcerosa que PUEDE REQUERIR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE en los siguientes supuestos excepto: Colección intraabdominal. Hemorragia masiva con shock hipovolémico anémico. Perforación con abdomen agudo peritonítico. Colitis tóxica o fulminante con refractariedad a todos los tratamientos médicos de soporte.

Con respecto a la PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL ESÓFAGO indique la consideración correcta: El cáncer de esófago más frecuente es el adenocarcinoma y responde a la neoadyuvancia. El síndrome de Boerhaave es la consecuencia de una perforación esofágica instrumental, se diagnostica por la presencia de un neumomediastino (signo de Nacleiro). La malformación congénita del esófago más frecuente es la atresia esofágica sin fístula traqueal. El divertículo de Zenker se origina en el triángulo de Killian y se trata mediante una diverticulectomía y una miotomía del músculo cricofaríngeo.

En relación con las ENFERMEDADES ANORRECTALES indicar la respuesta correcta: La complicación más frecuente en el tratamiento quirúrgico de la fisura anal con hipertonía esfinteriana es la incontinencia. Las hemorroides grado I y II se tratan mediante hemorroidectomía según técnica de Milligan-Morgan. Las fístulas transesfinterianas se tratan mediante fistulectomía y puesta a plano. Una opción actual en el tratamiento de la fisura anal es la dilatación anal forzada.

Con respecto al MANEJO DE LA COLELITIASIS indicar la opción incorrecta. Son complicaciones de la colelitiasis la colecistitis, la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda. Una vez un paciente presenta un cuadro de colecistitis y atendiendo al proceso colelitiasis-colecistitis el plazo de intervención (colecistectomía) como urgencia deferida es de 7 a 10 días. Son también complicaciones evolutivas de la colecistitis el hidrops vesicular empiematoso y el síndrome de Mirrizzi. La prueba radiológica de elección en el diagnóstico de una colecistitis es la ecografía abdominal.

En relación con los TUMORES MALIGNOS DE VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS indicar la respuesta falsa: En un paciente que presenta ictericia fluctuante y episodios de hemorragia digestiva (ictericia y melenas) debemos sospechar la presencia de un ampuloma. El tratamiento del cáncer de páncreas limitado a la cabeza pancreática sin afectación vascular es la quimioterapia intensiva o inmunoterapia. El carcinoma de vesícula biliar tiene mayor incidencia en mujeres (4/1), se asocia a colelitiasis y la clínica suele ser el dolor en hipocondrio derecho y epigastrio e ictericia progresiva (signo habitual de mal pronóstico). Los tumores malignos de vía biliar principal tienen un mal pronóstico y los de la confluencia biliar se denominan tumores de Klatskin.

Paciente de 18 años que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal localizado en FID con sensación de distermia y náuseas de 12 horas de evolución. Indique la OPCIÓN MÁS EFICIENTE para el manejo diagnóstico-terapéutica ante la sospecha de un abdomen agudo quirúrgico. Solicitaría una analítica (hemograma y bioquímica) y un TAC abdominal urgente. Iniciaría tratamiento médico conservador con sueroterapia, analgesia y antibioterpia. Realizaría una exploración abdominal completa. Solicitaría una analítica con hemograma, estudio de coagulación y bioquímica además de solicitar una ecografía abdominal urgente. Realizaría una laparoscopia exploradora.

En relación con el CÁNCER COLORRECTAL y anal indique la opción incorrecta. En un cáncer de colon derecho se realiza ligadura vascular de la arteria ilocecocoloapendicular y la arteria cólica derecha. En un cáncer de recto distal esradio II y III está indicada la terapia neoadyuvante y la valoración de preservación de órgano (watch and wait). En el epitelio columnar o glandular rectal se desarrollan los carcinomas de transición o cloacogénicos. Se debe sospechar fuga anastomótica ante todo ileo paralítico postoperatorio con biomarcadores (PCR y procalcitonina) elevados de forma progresiva en la determinación analítica.