historia de la humanidad

CASO CLÍNICO 1 Hombre de 58 años, comerciante, acude a consulta por episodios recurrentes de dolor torácico que comenzaron aproximadamente seis meses antes. Inicialmente aparecían únicamente cuando caminaba rápidamente o subía dos pisos de escaleras y desaparecían después de detenerse durante algunos minutos. Durante los últimos tres meses ha notado que el dolor aparece con esfuerzos progresivamente menores, particularmente después de comer o cuando camina en una pendiente. Lo describe como una presión retroesternal, no punzante, de intensidad 6/10, acompañada ocasionalmente de disnea y sudoración. En ninguna ocasión ha presentado síncope ni pérdida del estado de alerta.

Tiene antecedente de hipertensión arterial desde hace 11 años y reconoce que toma su medicamento únicamente cuando “se siente la presión alta”. Fuma ocho a diez cigarrillos diariamente desde los 21 años. Su padre presentó un infarto a los 54 años. Tiene una dieta rica en alimentos ultraprocesados y realiza poca actividad física. No conoce antecedente de diabetes mellitus ni enfermedad renal.

El día previo presentó dolor mientras caminaba aproximadamente 300 metros después de una comida. Presentó presión retroesternal que se acompañó de disnea leve y cedió después de seis minutos de reposo. Debido a que ha comenzado a disminuir sus actividades por temor a desencadenar el dolor, decidió acudir a valoración. Niega fiebre, tos, dolor pleurítico, pirosis o dolor reproducible con movimientos del tórax.

 Exploración física: TA 148/92 mmHg, FC 78 lpm, FR 16 rpm, SatO₂ 97%, IMC 30.1 kg/m². Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Campos pulmonares sin estertores. Sin edema. Pulsos periféricos simétricos.

 Estudios: glucosa 108 mg/dL, HbA1c 5.8%, colesterol total 244 mg/dL, LDL-C 162 mg/dL, HDL-C 37 mg/dL, triglicéridos 218 mg/dL, creatinina 0.9 mg/dL, Hb 15.1 g/dL. ECG mostrado en el examen. 1. ¿Cuál es el diagnóstico clínico más probable?. A) Pericarditis aguda. B) Angina estable por cardiopatía isquémica. C) Embolia pulmonar. D) Reflujo gastroesofágico.

2. De acuerdo con la clasificación funcional de la Canadian Cardiovascular Society, ¿qué clase describe mejor su situación actual?. A) Clase I. B) Clase II. C) Clase III. D) Clase IV.

3. ¿Cuál de los siguientes factores tiene mayor prioridad como intervención modificable?. A) Antecedente familiar. B) Edad. C) Tabaquismo. D) Sexo masculino.

4. El paciente continúa presentando angina con el esfuerzo. No tiene insuficiencia cardiaca, bradicardia ni bloqueo AV. ¿Cuál de las siguientes opciones representa el tratamiento farmacológico inicial más apropiado para controlar sus síntomas?. A) Propranolol 20 mg VO cada 24 horas. B) Metoprolol 25 mg VO cada 12 horas. C) Digoxina 0.125 mg VO cada 24 horas. D) Amiodarona 200 mg VO cada 24 horas.

5. Adicionalmente, ¿qué medida debe añadirse para reducir el riesgo cardiovascular futuro, LDL-C de 162 mg/dL y ya existe cardiopatía isquémica clínica?. A) Atorvastatina 40–80 mg VO cada 24 horas como monoterapia. B) Bezafibrato 200 mg VO cada 24 horas como monoterapia inicial. C) Ezetimiba 10 mg VO cada 24 horas como único tratamiento. D) Pravastatina 10 mg VO cada 24 horas.

CASO CLÍNICO 2 Mujer de 67 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia, acude al servicio de urgencias por dolor torácico que comenzó mientras veía televisión. Inicialmente presentó una sensación de presión retroesternal de intensidad 8/10 que se extendió hacia el brazo izquierdo. El dolor lleva aproximadamente 70 minutos y no ha desaparecido con el reposo. Se acompaña de náusea, diaforesis y ansiedad intensa.

 Durante el traslado recibió aspirina, pero el dolor persiste. A su llegada se encuentra pálida y diaforética. Niega antecedentes de sangrado cerebral, cirugía reciente o enfermedad vascular cerebral.

 Exploración física: TA 156/92 mmHg, FC 88 lpm, FR 20 rpm, SatO₂ 95%. Diaforesis, piel fría, ruidos cardiacos regulares, sin soplos. Campos pulmonares sin estertores. Sin edema.

 Estudios: Hb 13.5 g/dL, leucocitos 11,600/mm³, creatinina 1.1 mg/dL, glucosa 182 mg/dL, troponina I inicial 1.74 ng/L [unidad dudosa], troponina a las 3 horas 3.98 ng/L [unidad dudosa]. ECG mostrado. 6. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?. A) Angina estable. B) Pericarditis. C) Infarto sin elevación del ST. D) Disección aórtica.

7. ¿Cuál de las siguientes características la define como una paciente de alto riesgo?. A) Dolor de menos de 70 minutos. B) Elevación dinámica de troponinas. C) Ausencia de diabetes. D) Frecuencia cardiaca estable.

8. ¿Cuál de los siguientes datos indica mayor riesgo?. A) Dolor que aparece únicamente al ejercicio. B) ECG normal. C) Troponina negativa. D) Dolor persistente y cambios dinámicos del ST.

9. La paciente no tiene alergia a medicamentos, sangrado activo ni antecedente de hemorragia intracraneal. ¿Cuál es el esquema antiagregante inicial más apropiado?. A) Ácido acetilsalicílico 75–180 mg VO cada 24 h como única terapia, seguido de mantenimiento, asociado a un inhibidor P2Y12 según estrategia hospitalaria. B) Ácido acetilsalicílico 160–325 mg VO como dosis de carga, seguido de mantenimiento, asociado a un inhibidor P2Y12 según estrategia hospitalaria. C) Clopidogrel 25 mg VO cada 24 h como monoterapia, seguido de mantenimiento, asociado a un inhibidor P2Y12 según estrategia hospitalaria. D) Warfarina 5 mg VO cada 24 h como tratamiento inicial, seguido de mantenimiento, asociado a un inhibidor P2Y12 según estrategia hospitalaria.

10. La paciente pesa 72 kg y presenta TFGe estimada de 58 mL/min/1.73 m². ¿Cuál esquema de anticoagulación corresponde a una opción recomendada en SCASEST?. A) Enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 horas. B) Enoxaparina 1 mg/kg SC cada 24 horas independientemente de la función renal. C) Heparina no fraccionada 5,000 UI SC cada 24 horas como única dosis. D) Warfarina 10 mg VO como dosis de carga.

CASO CLÍNICO 3 Hombre de 61 años con hipertensión arterial y tabaquismo activo. Presenta dolor torácico súbito mientras cargaba objetos pesados. El dolor inició hace 95 minutos, es opresivo, retroesternal, de intensidad 9/10 y se irradia al brazo izquierdo. Presenta náusea, diaforesis y sensación de muerte inminente.

 Durante el traslado recibió 300 mg de ácido acetilsalicílico. A su llegada continúa con dolor. Niega antecedentes de sangrado cerebral, cirugía reciente o enfermedad vascular cerebral.

 Exploración física: TA 154/92 mmHg, FC 84 lpm, FR 18 rpm, SatO₂ 94%. Extremidades frías. Ruidos cardiacos rítmicos. Campos pulmonares sin estertores. Pulsos distales simétricos.

ECG: elevación del ST en V1–V6. 11. ¿Cuál es el diagnóstico?. A) IAMCEST inferior. B) IAMCEST anterior. C) Pericarditis aguda. D) IAMSEST.

12. ¿Cuál arteria está relacionada con mayor frecuencia con este patrón?. A) Descendente anterior. B) Coronaria derecha. C) Tronco coronario izquierdo. D) Arteria mamaria interna.

13. ¿Cuál es el objetivo terapéutico prioritario?. A) Disminuir el colesterol antes de tratar la isquemia. B) Realizar una prueba de esfuerzo. C) Restaurar el flujo coronario mediante reperfusión. D) Esperar el resultado de la troponina de control.

14. El paciente continúa hipotenso, presenta sospecha clínica de compromiso del ventrículo derecho y no tiene congestión pulmonar. ¿Cuál medicamento debe evitarse inicialmente?. A) Ácido acetilsalicílico. B) Clopidogrel. C) Nitroglicerina. D) Atorvastatina.

15. El hospital dispone de sala de hemodinamia y puede realizar intervención coronaria percutánea primaria dentro de un tiempo adecuado. Han transcurrido 95 minutos desde el inicio del dolor. ¿Cuál es la mejor estrategia de reperfusión?. A) Fibrinólisis inmediata en todos los pacientes. B) Intervención coronaria percutánea primaria. C) Prueba de esfuerzo. D) Tratamiento médico y observación durante seis horas.

CASO CLÍNICO 4 Hombre de 72 años, con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad renal crónica, presenta dolor torácico intenso de tres horas de evolución. El dolor comenzó en reposo y se acompaña de disnea progresiva, diaforesis y debilidad intensa. Durante los primeros minutos permaneció consciente, pero posteriormente presentó confusión y dificultad para mantenerse sentado.

 A su llegada se encuentra pálido, diaforético. Niega episodios de hemorragia intracraneal, cirugía reciente o sangrado activo.
 Exploración física: TA 76/48 mmHg, FC 108 lpm, FR 30 rpm, SatO₂ 86%. Extremidades frías, llenado capilar >5 segundos, estertores bibasales, diuresis escasa, confusión.

 ECG: elevación del ST en V1–V6.
Laboratorios: troponina I 1,840 ng/L, creatinina 1.8 mg/dL, lactato 5.6 mmol/L, glucosa 224 mg/dL. 16. ¿Cuál es la complicación hemodinámica?. A) Choque cardiogénico. B) Choque hipovolémico. C) Choque séptico. D) Crisis hipertensiva.

17. ¿Cuál mecanismo explica mejor el cuadro?. A) Incremento primario de la resistencia vascular pulmonar. B) Disminución marcada de la contractilidad ventricular y del gasto cardiaco. C) Incremento agudo de la volemia. D) Vasodilatación secundaria a infección.

18. ¿Cuál dato confirma hipoperfusión sistémica?. A) FC de 108 lpm. B) SatO₂ de 86%. C) Lactato de 5.6 mmol/L. D) Glucosa de 224 mg/dL.

19. Mientras se organiza la reperfusión, el paciente continúa con TA 70/44 mmHg y signos de hipoperfusión. ¿Cuál es una opción vasopresora razonable?. A) Nitroglicerina IV. B) Norepinefrina IV titulada según respuesta hemodinámica. C) Furosemida IV como único tratamiento. D) Verapamilo IV.

20. ¿Cuál de las siguientes medidas debe evitarse en este paciente mientras persista la hipotensión y el choque?. A) Reperfusión coronaria urgente. B) Monitorización invasiva. C) Nitroglicerina para disminuir la precarga. D) Oxígeno porque presenta SatO₂ de 86%.

CLÍNICO 5 Mujer de 40 años presenta episodios de palpitaciones que aparecen principalmente durante situaciones de estrés laboral. Refiere que durante los últimos dos meses ha tenido cambios importantes en su comportamiento, duerme pocas horas y se mantiene activa durante gran parte del día.

Durante las últimas seis semanas presenta insomnio de conciliación, se despierta temprano alrededor de las 03:00 horas. Refiere fatiga constante, dificultad para concentrarse y disminución importante del apetito, con pérdida de aproximadamente 5 kg. Durante la entrevista reconoce pensamientos recurrentes de que “sería mejor no despertar”. Cuando se le pregunta directamente por intención suicida, niega plan específico, pero menciona que ha pensado en dejar de tomar sus medicamentos y aislarse.

Niega consumo de drogas y episodios previos de varios días de disminución de la necesidad de dormir, aumento exagerado de energía o conducta impulsiva.

 Exploración: TA 116/72 mmHg, FC 78 lpm, IMC 22.1 kg/m². Afecto deprimido, habla lenta, contacto visual disminuido, pensamiento coherente, sin delirios, orientada.

Estudios: Hb 13.2 g/dL, TSH 2.0 mUI/L, glucosa 92 mg/dL, creatinina 0.8 mg/dL, vitamina B12 410 pg/mL. 21. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?. A) Trastorno de ansiedad generalizada. B) Trastorno depresivo mayor. C) Trastorno bipolar I. D) Trastorno adaptativo.

22. ¿Cuál dato requiere mayor atención inmediata?. A) Pérdida de peso. B) Insomnio. C) Ideación suicida con consideración de un método. D) Fatiga.

23. ¿Cuál dato sería más sugestivo de trastorno bipolar y modificaría el tratamiento?. A) Insomnio de conciliación. B) Anhedonia. C) Episodio previo de varios días con menor necesidad de dormir, aumento de energía y conducta expansiva. D) Pérdida de peso.

24. La paciente no tiene síntomas psicóticos. Se realiza valoración inicial y no existe riesgo suicida inminente que obligue a hospitalización; cuenta con apoyo familiar confiable. Se decide iniciar tratamiento farmacológico en primer nivel. ¿Cuál opción es más apropiada?. A) Fluoxetina 20 mg VO cada 24 horas. B) Haloperidol 5 mg VO cada 8 horas. C) Litio 300 mg VO cada 8 horas como monoterapia. D) Clonazepam 2 mg VO cada 8 horas como tratamiento único.

25. Después de seis semanas con un ISRS a dosis terapéutica, la paciente presenta mejoría mínima con persistencia de síntomas depresivos. No existe deterioro adicional ni ideación suicida nueva. ¿Cuál es la conducta más apropiada?. A) Suspender inmediatamente todo tratamiento. B) Cambiar a otro antidepresivo con diferente perfil farmacológico y valorar respuesta. C) Añadir inmediatamente haloperidol. D) Mantener indefinidamente la misma dosis sin reevaluación.

CASO CLÍNICO 6 Hombre de 63 años, con antecedente de infarto agudo de miocardio ocho meses antes, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y dislipidemia. Posterior al evento recibió tratamiento médico y fue dado de alta. Desde entonces refiere disminución importante del interés por sus actividades, dejó de cuidar el jardín de su casa y evita reunirse con amigos, pero continúa tomando su medicamento cardiaco.

 Durante los últimos dos meses presenta prácticamente a diario sensación de inutilidad, disminución del apetito, pérdida de 4 kg, dificultad para concentrarse e insomnio de mantenimiento. Su esposa refiere que se ha aislado y que responde con irritabilidad ante situaciones cotidianas.

 Durante la entrevista comenta: “a veces pienso que ya no tiene sentido seguir así”. Niega inicialmente deseos de morir, pero al interrogatorio dirigido reconoce pensamientos ocasionales de muerte sin plan ni intención actual.

Actualmente toma ácido acetilsalicílico, atorvastatina, metoprolol y enalapril. No consume alcohol de manera habitual.

 También refiere opresión torácica cuando sube rápidamente las escaleras. El dolor aparece de manera reproducible con el esfuerzo y desaparece después de descansar aproximadamente cinco minutos. Niega dolor en reposo.

 Exploración: TA 125/76 mmHg, FC 62 lpm, FR 16 rpm, SatO₂ 97%, IMC 27.2 kg/m². Afecto deprimido, habla lenta, sin alucinaciones, sin delirios, sin datos de insuficiencia cardiaca.

 Estudios: Hb 13.8 g/dL, TSH 2.3 mUI/L, glucosa 128 mg/dL, HbA1c 6.7%, LDL-C 70 mg/dL, creatinina 1.0 mg/dL. ECG mostrado en el examen. 26. ¿Cuál es el diagnóstico más probable respecto a los síntomas psiquiátricos?. A) Trastorno depresivo mayor. B) Delirio. C) Episodio maniaco. D) Trastorno psicótico.

27. ¿Cuál dato requiere una valoración específica de riesgo suicida?. A) Antecedente de hipertensión. B) Expresión de que “ya no tiene sentido seguir así”. C) LDL-C de 70 mg/dL. D) FC de 62 lpm.

28. ¿Cómo debe interpretarse el dolor torácico actual?. A) Angina estable. B) IAMCEST. C) Pericarditis. D) Embolia pulmonar.

29. Se decide tratar la depresión en primer nivel. Debido a su antecedente cardiovascular y tratamiento concomitante, ¿cuál opción representa una elección razonable de primera línea?. A) Sertralina 50 mg VO cada 24 horas. B) Amitriptilina 100 mg VO cada 24 horas. C) Imipramina 100 mg VO cada 24 horas. D) Haloperidol 5 mg VO cada 8 horas.

30. El paciente continúa con pensamientos de muerte y durante la entrevista refiere que tiene acceso a una gran cantidad de medicamentos en casa, aunque niega intención inmediata. Vive solo durante gran parte del día. ¿Cuál es la conducta más adecuada?. A) Entregar la receta y citarlo en tres meses. B) Iniciar únicamente ejercicio físico. C) Realizar valoración urgente del riesgo suicida, establecer medidas de seguridad y considerar referencia urgente a atención especializada. D) Evitar hablar nuevamente del suicidio para no reforzar la conducta.