Manejo de trauma... final, cirugia general

torax agudo traumatico Definición: cuadro agudo provocado por una causa externa y súbita que afecta a la caja torácica, a su continente, o a ambos. Clasificación: 1 ...Abierto o cerrado según exista o no solución de continuidad en la pared del tórax 2 No Penetrante: sí no afecta la integridad de la pleura parietal 3 Penetrante: sí afecta la integridad de la pleura parietal 4 Perforante: presenta herida de entrada y salida De acuerdo con las asociaciones lesionales, se lo clasifica: ○ Torácico puro ○ Toraco abdominal ○ Cervicotorácico Etiología: ● 70% de traumatismos cerrados es por accidentes de tránsito Accidentes de tránsito: Primera causa de muerte en jóvenes hasta 35 años ● 10% caída de altura evaluacion inicial::: Atención y Manejo prehospitalario. Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del accidente, contribuirá o empeorara la situación vital del paciente, ¿Qué nos sugiere la gravedad en un Trauma Torácico? Impactos de alta energía: Caída mayor a 6 metros. Impactos de alta velocidad. Atropello. Evidencia de lesión grave: ○ Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o región inguinal. ○ Dos o más fracturas proximales de huesos largos. Atención y Manejo Avanzado en el prehospitalario y hospitalario. Manejo inicial atraves del Examen primario: ABCDE::: A. Vía aérea (Airway) control de columna cervical. - asegurar buena entrada de aire _Descartar cuerpos extraños orofaringeos, Buscar signos de obstrucción por la lengua, epiglotis, sangre, resto de comida, dientes (inspección y aspiración).] -Manipular cuidadosamente la columna cervical (con cuello o un segundo operador): fijación de columna cervical firme y segura Asegurar permeabilidad::: Maniobra de elevación del mentón con leve extensión Tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza Colocación de cánula de mayo/ Guedel o máscara laríngea (vía aérea permeable pero no segura). IOT sí es necesario. bRespiración (Breath) Observar, palpar y auscultar Una vez asegurada la vía aérea, se debe observar que la respiración sea eficaz y que el paciente esté ventilado.]] Inspección ↳ Simetría del tórax ↳ Lesiones y deformidades ↳ Expansión, signos de dificultad respiratoria ↳ Ingurgitación, hematomas ↪ Auscultación, Percusión, Palpación Obstrucción de la vía aérea La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre. Constituye una urgencia máxima, y su resolución será inmediata. Consisten someramente en - el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o naso traqueal, - la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la traqueotomía. C Circulación (Circulation) a. Presión arterial b. Dilatación venosa cervical c. Diuresis horaria d. ECG o monito Compresión directa de los sitios de hemorragia, evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico puede no tener pulsos femoral y radial), masaje cardiaco externo, instalación de dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre para alto flujo,reposición de volumen D .Daño neurológico a. Score de Glasgow score que va de 03 a 15 , siendo respuesta ocular somando max 4 , respuesta verbal somando max 5, respuesta motora somando 6. Exposición (Exposure) a. Evaluación completa del paciente 2- Evaluación secundaria Una vez que el paciente está normalizado, se solicitan EC necesarios: ● Rx de tórax ● Gases en sangre ● ECG ● FAST ● TAC 3-Cuidados definitivos Una vez obtenido un diagnóstico. LESIONES MÁS FRECUENTES EN TRAUMATISMOS DE TÓRAX Pared torácica 31% Hemotórax 18% Contusión pulmonar 18% Neumotórax 14% otras 15% Tórax móvil 4%. torax agudo traumatico. ...

HEMOTÓRAX Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Clasificación: → Según la cantidad de sangre acumulada: ● Grado 1 o pequeño: menos de 500 ml ● Grado 2 o mediano: entre 500 y 1500 ml ● Grado 3 o masivo: más de 1500 ml → A nivel radiológico: ● Grado 1: hasta 4to espacio intercostal anterior ● Grado 2: hasta 2do espacio intercostal anterior ● Grado 3: por encima de 2do espacio intercostal (masivo) Causas: 1 Traumática Traumatismo tx cerrado Traumatismo torácico penetrante, Espontánea Vascular Aneurisma/disección aórtica Malformación arteriovenosa Enfermedad aneurismática Embolia pulmonar con infarto Coagulopatías Inducida por medicamentos Enf. congénita Neoplasia 1o o 2o clinica::: Signos y síntomas: disnea, y en caso de shock (taquicardia, hipotensión). → Inspección:Disminución de la expansión pulmonar Palpación: vibraciones vocales disminuidas o ausentes → Percusión: matidez en el hemitórax afectado → Auscultación: ausencia del murmullo vesicular en el hemitórax afectado ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS RADIOGRAFIA DE TORAX ○ Estudio inicial ○ Proyecciones postero-anteriores ○ Fase aguda (hallazgos de derrame pleural) ○ Detecta lesiones óseas ECOGRAFIA FAST Precisión en determinación del volumen TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) ○ Pacientes con persistencia de opacidades en la radiografía simple de tórax después de haber recibido manejo con drenaje Pleural TORACOCENTESIS - Análisis del líquido pleural ○ En situaciones donde el volumen del hemotórax sea pequeño es recomendable la punción guiada por ultrasonido tratamiento:::: depende de los volumenes del hemotorax:::: leve < 500 ml , Puncion leve recidivo ,, drenaje o VATS (siglas en inglés para cirugía torácica asistida por video mediano , 500 a 1500 ... drenaje bajo agua (tubo torax ) Se prefieren calibres grandes 28f – 36f. , mas reposiciion de liquidos colocación de tubo de drenaje pleural en 5to espacio intercostal, sobre línea axilar anterior y, simultáneamente, reponer volemia. graves + 1500 ml ... toracotomia inmediata DONDE LA TORACOTOMIA ES EL TRATAMIENTO DEFINITIVO Tratamiento Definitivo: quirúrgico (toracotomía) cuando? Volumen inicial drenado de más de 1,5 litros Débito de 200 ml/hs por 2 a 4 hs Necesidad de transfusiones continuas COMPLICACIONES de HEMOTÓRAX 1. Hemotórax retenido 2. Empiema 3. Derrame pleural residual 4. Fibrotórax xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Hemotórax masivo Rápida acumulación de sangre en la cavidad pleural , Débito inicial > 1500 ml En su fisiopatología comprende: sme de compresión endotorácica + shock hemorrágico diagnostico fundamentalmente clinico (ant. de trauma, dificultad ventilatoria, signos de shock, palidez, Sudoresis profusa) Inestabilidad hemodinámica... encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, hipóxico, ausencia de MV en el hemitórax dañado y matidez a la percusión El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 – 32 f. ➝Como en general el paciente está acostado, se puede poner el tubo en cualquier espacio entre la 3a y 7a Se hará toracotomía sí: 1. Deterioro hemodinámico sin otra justificación. 2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas. 3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. HEMOTÓRAX. ....

NEUMOTÓRAX El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural que causa colapso pulmonar parcial o completo. Pueder ser ::: 1 ;;;espontaneo ocurre en personas sin una enfermedad pulmonar subyacente conocida, a menudo en adultos jóvenes y delgados, y se asocia a la formación de ampolla 2 secundario . ;como resultado de traumatismos o procedimientos médicos. Se puede clasificar segun el grado en>::::: Grado I: por fuera línea hemiclavicular Grado II: por dentro línea hemiclavicular ● Grado III: por dentro del pulmón y podendo haber desplazamiento contralateral .Hay acumulo de aire que genera el desviamiento de la tráquea en sentido contralateral, Examen físico ● Percusión: timpánico ● MV: abolido ● VV: ausentes examenes complementares::: radiografia Manejo:::: Los neumotorax poden ser abiertos o cerrados::: 1 Neumotorax abierto::: Se producen cuando ocurre una solución de continuidad en la pared torácica, manejo Prehospitalario u hospitalario inmediato: ➝Colocación de parche que se cierra en 3 lados y se deja uno abierto ➝En la inspiración se produce el sellamiento de la herida y así evita ingresar más aire en la cavidad pleural ➝En la espiración el lado abierto permite la salida de parte del aire de la cavidad pleural Tratamiento definitivo: - cierre del defecto parietal Entre los cerrados::: Pueden ser hipertensivos, y normotensivos::: 1 ;;Neumotórax hipertensivo ● Disnea, cianosis, dolor, desvío traqueal, timpanismo, tos, excitación. ● Lo primero que se hace ante la sospecha es introducir una jeringa en hemitórax, se aspira y sale aire, lo cuál alivia la sintomatología. Y nos da tiempo a un tto definitivo 2;;normotenso::: se hace un drenaje , pincho en borde superior de costilla inferior, porque en el borde inferior pasa el paquete vasculo-nervioso. El tubo de drenaje se coloca por punción en 4° espacio intercostal línea axilar anterior o 2° espacio intercostal línea hemiclavicular, con el extremo del tubo en el agua si no reexpande... puede ser necesario toractomia.;. NEUMOTÓRAX. ....

TAPONAMIENTO CARDIACO Presencia de sangre entre el pericardio (membrana fibrosa no distensible) y el m. cardíaco. donde en En presencia de una escasa de sangre en el pericardio (250 mL) se restringe la actividad cardiaca por interferencia del llenado auricular. causas:::: Es más común relacionado con trauma penetrante:::: Zona de riesgo área de Ziedler (entre el 2o y 9o espacio intercostal; y entre la línea axilar anterior izquierda y el borde esternal derecho) clinica::: Triada de Beck: ingurgitación yugular + hipotensión + ruidos cardíacos alejados. Estudios complementarios ↪ Ecografía focalizada en traumatismo (FAST) Tratamiento;;; 1 ::::Descompresión inmediata del pericardio Con el paciente conectado a monitor ECG se realiza la pericardiocentesis catéter sobre teflón que ingresa por él ángulo subxifoideo izquierdo a 45o y se dirige hacia la escápula homolateral hasta extraer sangre. Maniobra guiada con ecografía. Luego de la evacuación, se deja el catéter con una llave de tres vías, por sí se produce re sangrado 2Definitivo: toracotomía, pericardiotomia y reparación de la lesión. TAPONAMIENTO CARDIACO. ;;;;.

TÓRAX INESTABLE - TÓRAX MÓVIL Ocurre cuando una zona de la pared torácica se moviliza independientemente del resto, se debe a fractura de al menos 3 costillas contiguas en 2 trazos Produce respiración paradoja, contusión pulmonar subyacente (shunt ventilatorio), alteración del intercambio gaseoso y dolor por el segmento móvil. Evolución: hipoventilación restrictiva por dolor, tos inefectiva, acumulación de secreciones y posterior atelectasia examenes complementares::: Rx: fx costales y grados de contusión pulmonar . ● Gasometria arterial alterada (hipoxemia) Tratamiento: IOT intubacion orotraqueal y asistencia mecánica respiratoria - oxígeno humidificado - tratar dolor - evitar sobre hidratacion (agrava contusion pulm). TÓRAX INESTABLE - TÓRAX MÓVIL. ....

1Contusión Pulmonar Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la falla respiratoria se presenta de forma tardía, lenta, progresiva y muy sutil. El tratamiento definitivo será variable en el tiempo y según las condiciones del paciente, por ello se requiere de monitoreo constante y reevaluación permanente, algunos pacientes requerirán VM, otros solo con suplementación de oxígeno, esto dependerá de las enfermedades concomitantes, de los antecedentes del paciente y la magnitud de las lesiones. La oximetría de pulso, el control estricto de Gasometría, el monitoreo electrocardiográfico y un buen equipo de ventilación mecánica serán básicas para el tratamiento. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 2Contusión Cardiaca Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto. La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), complementario Ecocardiografía bidimensional, y una historia compatible. El tratamiento será en UTI y se tratará la manifestación clínica o la arritmia especifica. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 3 Lesión Aórtica. Es causa de muerte súbita, como resultado de traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta.Pocas posibilidades tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestión de segundos. en casos de roptura no completa se sospechara ... . en (Rx de tórax con mediastino ensanchado, fx de 1a y 2a costillas, borramiento del botón aórtico, desviación de la tráquea a la derecha,desviación del esófago con SNG a la derecha.) pero;;;; Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, por ello la angiografía en todo paciente con antecedente de trauma y mediastino ensanchado al Rx debería ser obligatoria, El tratamiento es quirúrgico, con reparación directa o implante de injerto. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ruptura Diafragmática. Es más comúnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser más frecuente y porque en el lado derecho está el hígado que oblitera el defecto, la presencia de intestino, estomago o SNG en hemitórax izquierdo nos conduce al diagnóstico. El tratamiento es la reparación directa con sutura no reabsorbible xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Lesiones del Árbol Traqueobronquial 1 Laringe: la tríada ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación palpable de fractura, son hechos diagnósticos. Si la vía aérea está obstruida se procederá con IOT, si no es posible se hará Traqueotomía, o cricotirotomía, luego se repara quirúrgicamente la lesión.... 2Tráquea: las lesiones penetrantes son obvias y deben repararse en pabellón, generalmente se asocian a lesiones de esófago y grandes vasos, las lesiones por trauma cerrado son más sutiles. La broncoscopia es clave en él diagnóstico tratamiento la reparación es quirúrgica. 3;;;Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, ocurren a 2-3 cm de la carina. Estos pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema subcutáneo, un neumotórax a tensión con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial . La broncoscopia confirma el diagnostico. En la mayoría de los casos su reparación es quirúrgica. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ruptura Esofágica. y se sospechara cuando: neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado, salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax. La conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación. LESIONES TORÁCICAS POTENCIALMENTE LETALES:. ............

FRACTURA COSTAL Son frecuentes en politraumatizados graves 1 ;Conducta inicial: restablecer la ventilación a expensas de la analgesia, las fracturas costales, atraves del dolor puede generar una restricion de la respiracion;;; cursando con taquipnea, hipoxemia, demandando oxigeno... 2;Tratamientos definitivos de las fx costales 1 o 2 costillas ○ No complicada: analgésico - bloqueo intercostal ○ Complicadas: neumotórax, hemotórax atelectasia , → drenajes, kinesio Costillas inferiores: ○ No complicada: analgésico - bloqueo intercostal ○ Complicadas→ lesión abdominal → laparotomía Fx costales con respiración paradojal (volet costal) ○ Intubacion endotraqueal Volet costal: - Fx de 3 o más costillas contiguas en 2 fragmentos xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx HERNIA DIAFRAGMATICA La región toracoabdominal es una de las zonas que puede presentar dudas diagnósticas en los pacientes traumatizados graves. La radiografía suele presentar signos que llevan a establecer el diagnóstico: elevación del diafragma ● dilatación gástrica aguda ● neumotórax loculado ● hematoma subpulmonar Otro signos es la SNG que protruye en el tórax Tratamiento: resolución quirúrgica inmediata por toracotomía o pr cx torácica asistida por video (VATS) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ENFISEMA: Presencia de aire en el espacio subcutáneo. Examen físico: Crepitaciones a la palpación zonas mas afcetadas::: Las zonas con mayor cantidad de tejido subcelular laxo: El cuadro se resuelve de manera completa, cuando se resuelve la etiología que genere la pérdida del aire (ej, fístula aérea);;;; conducta:: Forma clínica Progresiva: - Leve: observación - Grave: incisiones sub aponeuróticas, desbridamiento paratraqueal, intubación traqueal, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx FRACTURA ESTERNAL. Poco frecuente, acompaña a lesiones de aorta y grandes vasos, esófago, taponamiento cardiaco, dolor localizado intenso diagnostico y Rx confirmatorio. conducta::: Si no hay desplazamiento, se trata solo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reducción y fijación quirúrgica. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx CUERPO EXTRAÑO INTRA TORÁCICO. Generalmente proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora, evolutivamente. Se hará toracotomía en los casos en que éste esté cercano a grandes vasos o sea material contaminado. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx EMPIEMA TRAUMÁTICO. infección y acumulación de pus en el espacio pleural (entre el pulmón y la pared torácica) que ocurre como consecuencia de un trauma torácico Se producen por cuerpos extraños, lesiones del árbol traqueobronquial y por tubos de tórax, diagnostico:: En todo caso él diagnóstico es por toracocentesis con cultivo bacteriológico, El tratamiento será con tubo de tórax precisando localización por radiología, antibioticoterapia, kinesiterapia. Cuando existe fiebre persistente, leucocitosis mantenida, la cavidad pleural permanece ocupada, debe plantearse la decorticación y drenaje quirúrgico. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. Otras lesiones torácicas:. .

⇨Toracocentesis: punción con aguja del espacio pleural con fines diagnósticos y/o terapéuticos. 1 Se emplea como procedimiento diagnóstico en los derrames líquidos de etiología incierta. 2;Con fines terapéuticos se utiliza para evacuar el espacio pleural y como tratamiento inicial del neumotórax hipertensivo. Consideraciones:::: premedicar al paciente con atropina → la invasión del espacio pleural puede provocar fenómenos vagales. tipos de colecciones::: → Líquidas: el sitio de elección para la punción es la zona más declive del tórax, esto es con el paciente sentado a horcajadas con los brazos apoyados sobre el respaldo y la cabeza sobre los brazos, a nivel del 5 a 8vo espacio intercostal y línea axilar posterior. → Gas: el sitio de elección es a nivel del segundo espacio intercostal y línea hemiclavicular. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ⇨Drenaje pleural: es la colocación en el espacio pleural de un tubo flexible para drenar aire o fluidos y equilibrar presiones. Elementos que lo componen;;; son un tubo elástico , un frasco colector, de plástico o de vidrio, transparente para poder observar la columna aérea, el nivel líquido y si existe burbujeo. Tiene incorporado dos tubos, qué son los encargados de realizar el mecanismo valvular llamado sello de agua. El tubo más largo recibe el drenaje pleural y debe estar sumergido en el líquido del frasco colector. El tubo más corto queda libre al aire ambiente. El frasco colector debe ser colocado a 60 cm por debajo del paciente. Durante la inspiración, la presión negativa intratorácica hace ascender la columna líquida 20 a 25 cm como máximo, de manera que el líquido del frasco no puede ingresar al tórax. En la espiración, la presión positiva que se ejerce sobre el espacio pleural expulsa, a través del tubo de drenaje, el líquido o gas hacia el frasco colector. Sitio de colocación:;;;el sitio de elección para colocación de tubo de drenaje pleural es a nivel del quinto espacio intercostal y línea axilar anterior. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx ⇨Toracotomía: incisiones quirúrgicas de la pared torácica con fines diagnósticos y/o terapéuticos. → Puras: aquellas que no sobrepasan los límites de tórax. → Mixtas: aquellas que sobrepasan los límites de tórax. Son cervicotoracotomia, toracofrenotomia y toracofrenolaparotomia. Según su extensión: Mínima (menor a 1 cm) Mediana Amplia: posterolateral (universal),. PROCEDIMIENTOS. ....

TRAUMA ABDOMINO PELVICO La evaluación de la circulación durante la revisión primaria incluye la detección precoz de una posible hemorragia oculta en el abdomen y la pelvis de cualquier paciente que haya sufrido un trauma cerrado Las tres regiones del abdomen son la cavidad peritoneal, el espacio retroperitoneal y la cavidad pélvica. La cavidad pélvica contiene componentes tanto de la cavidad peritoneal y el espacio retroperitoneal. La cavidad abdominal puede alojar cantidades importantes de sangre sin que se adviertan cambios evidentes en el aspecto o las dimensiones del abdomen o signos obvios de irritación peritoneal. Las lesiones de las estructuras viscerales retroperitoneales son difíciles de reconocer porque ocurren en la parte profunda del abdomen y pueden no presentar al inicio signos o síntomas de peritonitis. Además, el espacio retroperitoneal no puede ser evaluado por lavado peritoneal diagnóstico (LPD) y es inadecuadamente visualizado con la Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST). Mecanismo de lesión::: 1 Trauma cerrado por: Un impacto directo Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que puede ocurrir cuando un cinturón del seguridad es utilizado incorrectamente. Los pacientes involucrados en colisiones vehiculares y los que caen de gran altura pueden sufrir lesiones por desaceleración, En pacientes que sufren un trauma cerrado, los órganos lesionados con mayor frecuencia incluyen el bazo (40%- 55%), el hígado (35%-45%) y el intestino delgado (5%- 10%). 2;Trauma penetrante Las lesiones por arma blanca y las de arma de fuego por proyectiles a baja velocidad causan daño a los tejidos lacerándolos y cortándolos. Las heridas por proyectiles a alta velocidad transfieren más energía cinética, causando mayor daño alrededor del trayecto del misil por la cavitación temporal. 3 ;Trauma por explosón; Las lesiones causadas por artefactos explosivos ocurren a través de varios mecanismos, incluyendo heridas por penetración de fragmentos y lesiones contusas cuando el paciente es lanzado o golpeado por los proyectiles. El médico tratante debe considerar la posibilidad de que estos pacientes sufran conjuntamente un mecanismo penetrante y cerrado. Evaluación y manejo En pacientes hipotensos, EN LA EVALUACION C DEL ABCD DEL TRAUMA . el objetivo es identificar rápidamente una lesión abdominal o pélvica y determinar si esta es la causa de la hipotensión. Historia: ¿Qué me interesa averiguar? Lesión por colisión vehicular: la velocidad del vehículo, el tipo de colisión Lesiones por caída: altura de la caída Lesiones por traumatismo penetrante: el tiempo transcurrido desde la lesión, el tipo del arma (por ejemplo, cuchillo, pistola, rifle o escopeta),el número de heridas de arma blanca o de proyectiles de arma de fuego recibidos, y la cantidad de sangre en el lugar del incidente. Examen físico: El examen abdominal es realizado en una secuencia sistemática: inspección, auscultación, percusión y palpación. Esto es seguido por la evaluación de la pelvis, de los glúteos, al igual que el examen uretral, perineal Auscultación: presencia o ausencia de sonidos intestinales Percusión: La percusión provoca un ligero movimiento del peritoneo y puede provocar signos de irritación peritoneal. Cuando la sensibilidad al rebote esté presente, no busque evidencia adicional de irritación, ya que puede causar dolor innecesario. Palpación: ● Diferenciar contracción muscular voluntaria o involuntaria, ● Diferencia dolor superficial o profundo. ● Determine si un útero grávido está presente; si lo estuviera, estime la edad fetal. Evaluación pélvica Las hemorragias pelvianas graves pueden ocurrir rápidamente, y los médicos deben hacer el diagnóstico sin demora para poder iniciar la reanimación apropiada. Los hallazgos del examen físico que sugiere fractura de pelvis incluyen: - Evidencia de ruptura de uretra (hematoma escrotal o sangre en el meato uretral), - Diferencia en el largo de las extremidades inferiores y deformidad rotacional del la pierna en ausencia obvia de fracturas. Examen Uretral, Perineal, Rectal, Vaginal, y de Glúteos La presencia de sangre en el meato uretral sugiere una alta posibilidad de una lesión uretral. La equimosis o hematoma del escroto y el periné también sugiere lesión uretral, Complemento de revisión primaria: SNG: - Produce descompresión gástrica, lo cual reduce, pero no evita riesgo de broncoaspiración. - Permite investigar el contenido gástrico. Sonda vesical: - Permite evacuar la vejiga y apreciar las características de la orina. Estudios complementarios En pacientes con un estado hemodinámico alterado, la exclusión rápida de hemorragia intra-abdominal es necesario y puede ser realizado con un FAST , Lavado Peritoneal Diagnóstico TAC.... SIEMPRE QUE NO HAYA INDICACIONES DE LAPARATOMIA INMEDIATA... Los pacientes con los siguientes hallazgos requieren una evaluación abdominal adicional para identificar o excluir la lesión intraabdominal: •• Sensorio alterado •• Sensibilidad alterada •• Lesión a estructuras adyacentes, como las costillas inferiores, la pelvis y la columna lumbar •• Examen físico equivoco •• Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión intestinal 1:::Evaluación por Ecografía Focalizada en Trauma (FAST) Tiene la ventaja de ser repetible y también puede detectar el taponamiento cardíaco, una de las causas no hipovolémicas de hipotensión. El FAST incluye el examen de cuatro regiones: • el saco pericárdico, • la fosa hepatorrenal, • la fosa esplenorrenal • la pelvis o saco de Douglas 2;Lavado Peritoneal Diagnóstico es otro estudio que puede realizarse rápidamente para identificar la hemorragia Tenga en cuenta que el LPD requiere descompresión gástrica y urinaria para prevenir sus complicaciones. La técnica es más útil en pacientes que se encuentran hemodinámicamente inestables con trauma abdominal cerrado o en pacientes con traumas penetrantes con múltiples trayectorias que involucran múltiples cavidades o trayectorias tangenciales aparentes. Se realiza introduciendo una solución salina en la cavidad peritoneal y analizando el líquido extraído en busca de sangre Las contraindicaciones relativas al LPD incluyen: operaciones abdominales previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzada y coagulopatía preexistente.. 3;Tomografía Computarizada La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente hasta el tomógrafo (es decir, retirar al paciente del área de reanimación), la administración de contraste IV y la exposición a la radiación. La TAC es un procedimiento que requiere tiempo (aunque menos con la tomografía computarizada moderna) que debe utilizarse solo en pacientes hemodinámicamente compensados INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA::: Se requiere de criterio quirúrgico para determinar el momento y la necesidad de laparotomía. Las siguientes son las indicaciones que se utilizan comúnmente para facilitar el proceso de toma de decisiones a este respecto: •• Trauma abdominal cerrado con hipotensión, con FAST positivo o evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal, o sin otra fuente de sangrado Hipotensión con una herida abdominal qué penetra la fascia anterior Heridas por arma de fuego que penetran la cavidad peritoneal Evisceración Peritonitis Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma TAC con contraste que demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, Traumatismo abdominal cerrado o penetrante con aspiración de contenido gastrointestinal, fibras vegetales o bilis en el LPD, o aspiración de 10 cc o más de sangre. TRAUMA ABDOMINO PELVICO. ...

Los algoritmos diagnósticos y terapéuticos variarán según se trate de traumatismos abiertos o cerrados. TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO O PENETRANTE Por arma blanca: exploración de la herida bajo anestesia local (evaluar penetración peritoneal). Por arma de fuego: solicitar par radiográfico de abdomen (frente y perfil) a fin de localizar proyectil o los proyectiles y determinar su/s trayecto/s relacionándolos con los orificios de entrada. En las heridas traspasantes, sin proyectil retenido, la línea imaginaria que une ambos orificios (de entrada y salida) TRAUMA ABDOMINAL CERRADO O CONTUSO: La regla es que la ausencia de signos iniciales de irritación peritoneal no descarta un hemoperitoneo. Por eso es indispensable la reevaluación permanente de abdomen y la necesidad de recurrir la mayoría veces a métodos complementarios para la toma de decisiones. ENTRE ELLOS ;;; ECO FAST Lavado peritoneal diagnóstico (LPD): El método consiste en la introducción de un catéter por una pequeña incisión mediana infraumbilical con anestésico local, o mediante un trocar por punción, dentro de la cavidad peritoneal. Se realiza la aspiración del contenido, si lo hubiere etc.); de lo contrario se instilan de 500 a 1.000 ml de solución fisiológica o Ringer-lactato, se la deja por unos minutos y se procede a la recolección del líquido TAC Rx simple de abdomen Valora lesiones de partes óseas que hacen sospechar lesiones viscerales concomitantes: Urograma excretor: → ante sospecha de lesión renal urinaria. ○ La lesión vesical o uretral se identifica por fuga de material de contraste. TRAUMATO ABDOMINAL ... MANEJO. ;;;;.

procedimientos diagnósticos específicos para diagnóstico y manejo definitivo de lesión visceral específica. Traumatismo hepático Es uno de los órganos que con mayor frecuencia se lesiona, tanto en traumatismos cerrados o contusos como abiertos o penetrantes. Sospechar en todos los pacientes sometidos a mecanismos de desaceleración brusca, accidentes de automóvil y caídas, aquellos que presentan fracturas costales bajas en el costado derecho Clínica :signos de inestabilidad hemodinámica debidos a hipovolemia por hemoperitoneo que puede manifestarse en forma progresiva o solapada o con el clásico shock hemorrágico. La lesión puede afectar también la vía biliar con el consecuente coleperitoneo que empeora el pronóstico y la recuperación del paciente → Estudios complementarios: ECO y/o TAC con contraste EV de urgencia: Pueden detectar e incluso cuantificar el daño hepático. - Detecta lesiones hepáticas: laceraciones, hematomas (intraparenquimatoso o subcapsular) y traumatismos vasculares. DESCRIPCIONES DE LA LESIÓN HEPÁTICA SEGÚN INDE DE LIS Grado 1 → Hematoma subcapsular < 10% del área. Desgarro capsular < 1 cm de profundidad Grado 2 → Hematoma subcapsular 10-50% del área intraparenquimatoso < 10 cm de diámetro.. Desgarro capsular 1-3 cm de profundidad y < 10 cm de largo Grado 3 → Hematoma subcapsular > 50% del área o en ampliación, subcapsular o parenquimatoso roto, hematoma intraparenquimatoso > 10 cm de diámetro o en ampliación. Desgarro capsular >3 cm de profundidad Grado 4 → Desgarro parenquimatoso del 25-75% del lóbulo o 1-3 segmentos vecino Grado 5 → Desgarro: rotura de parénquima > 75% del lóbulo > 3 segmentos vecinos. Vascular lesiones venosas yuxtahepáticas (cava, suprahepáticas). Vascular:arrancamiento hepático → Tratamiento:siempre quirúrgico, excepto lesiones hepáticas gradó 1 y 2 (según TAC) en las que se produce autohemostasia y no existe sangrado activo →Procedimiento quirúrgico: - Incisión mediana (supra e infraumbilical) - Identificar sitio de sangrado - Hemostasia transitoria Complicaciones: hemorragia, hemobilia, bilirragia +/- coleperitoneo, necrosis hepática, hematomas, abscesos intrahepáticos, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx TRAUMATISMO ESPLÉNICO::: Sospechar en todos los pacientes sometidos a mecanismos de desaceleración brusca,brusca, accidentes de automóvil y caídas, aquellos que presentan fracturas costales bajas en el costado izquierdo Clínica: signos de inestabilidad hemodinámica debidos a hipovolemia por hemoperitoneo que puede manifestarse en forma progresiva o solapada o con el clásico shock hemorrágico. Estudios complementarios: ECO y/o TAC con contraste EV de urgencia: En forma específica,tanto la ecografía como la TAC pueden demostrar e incluso cuantificar el daño. - Detecta lesiones esplénicas: laceraciones, hematomas (intraparenquimatoso o subcapsular) y traumatismos vasculares. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ESPLÉNICAS Grado 1: hematoma: subcapsular, no expansivo, < 10% superficie. Laceración: capsular no sangrante, 1 cm profundidad Grado 2: hematoma: subcapsular, no expansivo, 10-15% superficie, parenquimatoso, no expansivo, 2 cm de diámetro.. Laceración: capsular sangrante, 1-3 cm profundidad Grado 3: hematoma: subcapsular, expansivo, 50% superficie o roto y sangrante con menos de 2 cm de diámetro. Laceración: > 3 cm profundidad Grado 4: hematoma: roto y sangrante, más de 2 cm de diámetro. Laceración: desvascularización > 25 % del bazo Grado 5: Laceración: estallido. Vascular: desvascularización total. → Tratamiento: la decisión de intervenir quirúrgicamente es determinada por la edad y la evolución clínica del paciente. Los niños y adultos jóvenes evolucionan adecuadamente mediante tratamiento conservador en caso de lesiones graves de bazo; mientras que los pacientes de más edad (mayores de 55 años) requieren cirugía, incluso para lesiones esplénicas menores. Entonces, se adopta tratamiento conservador en niños más frecuentemente, dado que en es la conservación del órgano es de mayor relevancia por su función, además de poseer cualidades homeostáticas más efectivas. Hoy se cuenta con numerosas técnicas quirúrgicas que tienden a conservar el bazo o, al menos, su función inmunológica. → Procedimientos quirúrgicos: esplenorrafia (consiste en la sutura de la lesión consiguiendo su hemostasia), ligadura de arteria esplénica (consigue un descenso de la presión hidrostática que puede posibilitar la autohemostasia), esplenectomía parcial/total. Complicaciones: hemorragia, infección de la herida abscesos e infecciones intercurrentes de otros órganos por inmunosupresión, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx TRAUMA GÁSTRICO → Fisiopatogenia: se producen por lesiones penetrantes la mayoría de las veces por armas de fuego o armas blancas. Es infrecuente la lesión por contusión. Clínica:dolor abdominal con defensa muscular que puede llegar al abdomen en tabla si pasó suficiente tiempo para desencadenar una reacción peritoneal difusa. Se acompaña de íleo y puede haber hematemesis o salida de sangre por SNG. Puede haber shock. Rx de tórax: puede ser de utilidad en los traumatismos cerrados en donde puede existir neumoperitoneo. Puede mostrar la presencia de aire contorneando el riñón o el borde del psoas derecho en las rupturas retroperitoneales. ECO y/o TAC de urgencia: La ecografía y la tomografía computada son de usó infrecuente; se utilizan sólo ante un traumatismo cerrado y no diagnostican específicamente las lesiones gástricas. La seriada esofagogastroduodenal con sustancia hidrosoluble y la TAC contrastada muestran la fuga → Tratamiento: siempre quirúrgico. - Incisión mediana (supra e infraumbilical) Identificar sitio de lesión gástrica - Tratamiento definitivo: regularizar bordes, resección de estos en caso de heridas por proyectil y sutura. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Trauma duodenal Fisiopatogenia: se producen lesiones penetrantes la mayoría de las veces (75%). Las lesiones en los traumatismos cerrados se producen por impacto directo con aplastamiento duodenal contra la columna → Clínica: puede estar enmascarada por el hemoperitoneo o las lesiones asociadas sobre todo en traumatismos penetrantes. En traumatismos cerrados, se requiere alto índice de sospecha teniendo en cuenta la modalidad traumática (por ejemplo, conductor que sufre un impacto frontal contra el volante y plasta páncreas contra la columna) ya que la ubicación retroperitoneal del duodeno hace que la signosintomatología abdominal sea escasa y tardía. Un sangrado persistente por SNG puede ser el único signo de sospecha al comienzo. Estudios complementarios: Rx simple de abdomen: puede mostrar retroneumoperitoneo y/o aire libre en cuadrante superior derecho, perfilando polo superior de riñón (signos indirectos de estallido duodenal). ECO y/o TAC de urgencia: detecta presencia de hemoperitoneo y/o colecciones retroperitoneales, así como lesiones viscerales asociadas. → Tratamiento: puede ser médico o quirúrgico. Lesiones contusas no perforantes, con hematomas intramurales pequeños o moderados y sin lesiones asociadas que requieran cirugía: reposo digestivo y descompresión por SNG. Lesiones perforantes: cirugía Incisión mediana (supra e infraumbilical). Identificar sitio de lesión duodenal. Tratamiento definitivo: simple sutura del defecto en los casos leves hasta duodenopancreatectomía en los casos más extremos. Complicaciones: La más temida es la fístula duodenal xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Trauma pancreático Fisiopatogenia: se producen tanto por trauma abierto como cerrado. En 50% de los casos está asociado a trauma duodenal. Clínica:En los traumatismos abiertos, por lo general, existen lesiones viscerales asociadas responsables de la clínica. En traumatismos cerrados, se requiere alto índice de sospecha teniendo en cuenta la modalidad traumática (accidentes magnitud importante, fracturas costales o vertebrales, golpes anteriores en línea media por ejemplo un conductor automovilístico que sufre un impacto frontal contra el volante y el páncreas se comprime contra la columna) ya que la ubicación retroperitoneal del duodeno hace que la signosintomatología abdominal sea escasa y tardía. Hay dolor epigástrico espontáneo o provocado con las irradiaciones características. En los traumatismos no diagnosticados a tiempo puede desarrollarse una necrosis peripancreática progresiva. Exámenes complementarios: Laboratorio: es de dudosa utilidad, sensibilidad varia del 8 a 70%, un valor normal no indica indemnidad pancreática. Punción abdominal: amilasa superior a 100 UI/litro. ECO y/o TAC con contraste EV de urgencia (de elección): identifica lesiones pancreáticas: laceraciones, hematomas y transecciones, cuantificar su magnitud e identificar lesiones asociadas intra y/o retroperitoneales. Si la TC muestra una laceración, se efectúa una CPRE para visualizar la indemnidad del conducto de Wirsung. CLASIFICACIÓN DE DONOVAN DE LAS LESIONES PANCREÁTICAS ● Contusión ● Hematoma ● Fractura o sección del cuerpo sin compromiso del Wirsung ● Fractura o sección del cuerpo con compromiso del Wirsung ● Fractura o sección de la cabeza sin compromiso del Wirsung ● Fractura o sección de la cabeza con compromiso del Wirsung ● Estallido Tratamiento: Si el conducto pancreático está intacto el paciente puede ser tratado de forma conservadora. La presencia de un hematoma retroperitoneal central o la sospecha de una lesión obliga a explorar quirúrgicamente el área pancreática. Las conductas quirúrgicas pueden ir desde el simple drenaje del hematoma en los casos sin compromiso canalicular hasta resecciones parciales en los casos con compromiso canalicular severo. Las afecciones del lado derecho (cabeza) son de más difícil manejo. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Trauma de ID, colon, recto y ano Fisiopatogenia: se producen por trauma penetrante la mayoría de las veces. Más raro trauma contuso. clinica:: En trauma cerrado dolor abdominal con defensa muscular con reacción peritoneal difusa y ausencia de RHA. De inicio brusco o en forma solapada (más común forma de presentación en traumatismos penetrantes intraluminales). - En las formas penetrantes el cuadro clínico es similar, aunque en ocasiones en se agrega evisceración. → Estudios complementarios: Rx simple de abdomen: presencia de neumoperitoneo y retroneumoperitoneo (60-65% de los casos). Punción abdominal: presencia de fibras de alimentos, bacterias o bilis, 2-7% de falsos negativos, resulta el más útil para el diagnóstico de lesiones intestinales. Ecografía de urgencia: muestra líquido libre en cavidad (98% sensibilidad) pero es baja (48%) para el diagnóstico de lesión de víscera hueca. TAC de urgencia: identifica líquido libre intraperitoneal, engrosamiento de la pared intestinal o hematoma en el mesenterio y mesocolon. Anoscopia, rectosigmoidoscopia y colonoscopia: pueden ser de utilidad para el diagnóstico de fisuras anales, perforaciones Tratamiento: siempre cirugía. ID: - Lesión penetrante por arma blanca, excepto que exista compromiso vascular mesentérico, sutura simple de la lesión. - En caso de lesión penetrante por arma de fuego o múltiples, explorar y decidir si sutura o resección segmentaría. Colon: depende de etiología, características de la lesión, tiempo transcurrido y grado de contaminación. - Si lesión penetrante por arma blanca, bordes netos, mínima demora y sin contaminación, sutura simple. - Si lesión penetrante por arma de fuego o múltiples, bordes irregulares, mucho tiempo de demora y contaminación importante asociada, colectomía con anastomosis o no. → Complicaciones: dehiscencia de sutura, abscesos, peritonitis, sepsis xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Traumatismo renal: → El riñón es un órgano bien protegido, ya que está situado entre las vísceras abdominales por delante, fuertes músculos como el psoas y el cuadrado lumbar por detrás, Por todo esto se infiere que para producirse una lesión renal el trauma debe ser de magnitud Clasificación. Se utiliza la clasificación de Sargent y Marquardt (1950): - Grado I: Contusión; - Grado II: Laceración; - Grado III: Ruptura-perforación, - Grado IV: Lesión pedicular. → Diagnóstico. La manifestación clínica más frecuente es la hematuria, ya sea macroscópica o microscópica. Sospechar ante toda hematuria macroscópica, por modalidad traumática (traumatismo cerrado violento, sobre todo dorso lumbar, etc.), equimosis en flancos, fracturas de costillas inferiores, En lesiones pediculares y en fracciones renales severas (estallido) se puede presentar shock hipovolémico, diagnostico::: 1 radiología comienza con el urograma excretor, , que puede mostrar la falta de funcionalidad de un riñón, debido a una interrupción pedicular o un estallido renal. Se puede presentar excreción escasa o retrasada en contusiones o espasmos vasculares. Otros signos son la acumulación irregular del contraste, 2;La ecografía puede mostrar hematomas intrarrenales, colección líquida perirrenal debida a hematoma o urinoma, 3 .La tomografía computada en combinación con el urograma tiene más de 95 % de sensibilidad para el diagnóstico de lesión renal. Debe indicarse ante imágenes dudosas o normales del pielograma con hematuria persistente. Se puede realizar como primer método de estudio en el caso de que se la disponga en el acto o esté indicada por alguna otra lesión asociada. tratamiento:: → Indicaciones quirúrgicas. Se pueden presentar distintas situaciones: 1. La lesión renal es diagnosticada como única lesión en un traumatismo cerrado. Según el caso, se puede optar por una conducta conservadora o por la exploración quirúrgica. - La conducta conservadora está indicada en las laceraciones menores y pequeñas extravasaciones subcapsulares, siempre y cuando el paciente se mantenga compensado y no disminuya marcadamente el hematocrito con el correr de las horas. Procedimientos quirúrgicos. Se debe ser lo menos reseccionista posible. La nefrectomía total sólo se indica ante estallidos renales, lesiones hiliares severas y lesiones pediculares no pasibles de reparación, o con varias horas de evolución. Si la lesión está en un polo y es de tipo anfractuoso, se efectúa nefrectomía polar, y si es lineal, se sutura. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Traumatismos de uréter Las lesiones ureterales se producen generalmente por traumatismos penetrantes. Es muy rara la avulsión ureteral, propia del traumatismo cerrado extremadamente violento, La laceración ureteral distal por contusión, si bien excepcional, es más frecuente en los niños. clinica::: La lesión ureteral se manifiesta únicamente por hematuria macroscópica o microscópica, la que puede estar ausente en el 10-20 % de los casos. Si así ocurre, el diagnóstico es generalmente tardío y se presume la lesión por el dolor en el flanco con masa palpable. diagnostico::: 1 El urograma excretor muestra la extravasación del líquido de contraste en el 90 % de las lesiones. 2La ecografía sólo puede identificar una colección inespecífica en el retroperitoneo. 3 La tomografía con contraste también detecta la fuga del uréter señalando su acumulación en la región posterior. La consecuencia de la falta de diagnóstico será el urinoma, acumulación encapsulada de orina en el espacio perirrenal o retroperitoneal → Tratamiento. Generalmente las lesiones abarcan poca longitud del uréter (no más de 2 cm) y se resuelven con la regularización de los bordes y anastomosis terminoterminal. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Traumatismo vesicales: La lesión vesical es más factible cuando la vejiga está llena en el momento del traumatismo; en cambio, cuando está vacía, se esconde en el fondo de la pelvis, donde es difícilmente alcanzable por el impacto. Las lesiones de la vejiga se clasifican en intraperitoneales, extraperitoneales y mixtas. Las lesiones intraperitoneales ocurren en general por traumatismos en el hipogastrio y rara vez se acom- pañan de fractura pelviana. Las extraperitoneales se producen por impacto anterolateral con fractura de la pelvis e incrustación de fragmentos óseos que perforan la pared vesical. Clinica.;;;;;Las manifestaciones clínicas de las lesiones intraperitoneales son hematuria, tenesmo vesical y dolor abdominal. La hematuria puede estar ausente en el 10 % de los casos. El dolor predomina en. el hipogastrio y no hay defensa muscular importante si la lesión es única. En las lesiones extraperitoneales se agrega el hematoma perineoescrotal. Diagnostico:::El método diagnóstico por excelencia es la cistografía retrógrada, que siempre se efectúa con la uretrografía por la frecuente asociación con lesión uretral. tratamiento:::Tratamiento. Consiste en la regularización de los bordes y la sutura xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Traumatismo de uretra Las lesiones de la uretra son más frecuentes en el hombre. Fisiopatogenia: se producen por trauma contuso la mayoría de las veces habitualmente por caída ahorcajadas, golpe directo en región perineal, → Clasificación: trauma de uretra anterior (peneana y bulbar) y posterior (prostática y membranosa). Las lesiones pueden ser completas o incompletas. clinica:::La injuria uretral se puede sospechar ante la imposibilidad de orinar, la presencia de sangre en el meato, edema o hematoma a nivel de los genitales y e! periné, o la existencia de una fractura de pelvis. diagnostico:::El tacto rectal es fundamental, ya que comprueba la ausencia de la próstata, reemplazada por una zona empastada correspondiente al hematoma. El diagnóstico se confirma mediante la uretrografía retrógrada. Debe continuarse con la cistografía. tratamiento:::Las conductas actualmente aceptadas son: La uretroplastia con drenaje perineal. procedimientos diagnósticos específicos para diagnóstico y manejo definitivo de lesión visceral específica. ................

HEMATOMA RETROPERITONEAL → Fisiopatogenia: por trauma cerrado o contuso (70-80%) y por trauma penetrante (20-30%). → Clasificación. Con fines diagnósticos y terapéuticos, conviene clasificar a los hematomas retroperitoneales según el sector del retroperitoneo donde asientan. Zona 1 (central): limitada hacia arriba por el diafragma, hacia abajo por una línea que une el promontorio con la cara superior de la vejiga, Zona 2 (lateral): corresponde a los flancos y se divide en derecha e izquierda, Zona 3 (pélvica): Zona 4 (hiliar retrohepática): zona 5 Zona 5 (combinada): se constituye cuando el hematoma ocupa más de una zona. El 25 % de las fracturas pélvicas se acompañan de un hematoma importante y requieren una transfusión de más de 1 litro de sangre. Clínica:inestabilidad hemodinámica (hipotensión y shock en 30-45%). dolor abdominal, dolor pélvico, hematuria, íleo funcional, equimosis dorsolumbar y/o suprapúbico y ausencia de pulsos periféricos. →Estudios complementarios: Rx simple de abdomen: hallazgos más característicos: borramiento del psoas, aire libre en cuadrante superior derecho Rx panorámica de pelvis: puede permitir el diagnóstico de fracturas y/ci luxaciones. Urograma excretor: indicado ante sospecha de trauma renal. Ecografía de urgencia: identifica hematoma en retroperitoneo (sensibilidad 70%). TAC de urgencia: estudio de elección para valorar retroperitoneo. Identifica hematoma y muestra su ubicación, tamaño y relación con órganos retroperitoneales vecinos. Permite diagnosticar la lesión que originó al hematoma y las lesiones asociadas. → Tratamiento: depende de la ubicación. 1 Los hematomas de la zona 1 (central) siempre se exploran por la posibilidad de corresponder a lesiones de grandes vasos, esófago, duodeno o páncreas. 2 Los hematomas de la zona 2 (lateral) pueden no ser explorados cuando los métodos diagnósticos preoperatorios (radiología simple, urograma, ecografía, tomografía) muestran sólo contusiones, laceraciones pequeñas o extravasaciones subcapsulares menores, cuando son hematomas pequeños o moderados, cuando no existe aire libre retroperitoneal, y siempre que los pacientes se mantengan hemodinámicamente estables sin descenso progresivo del hematocrito. En cambio deben ser explorados cuando existen exclusión renal, extravasación ureteral, 3 Los hematomas de la zona 3 (pélvica) son el resultado del sangrado por fractura ósea, por lesión vascular provocada por fragmentos óseos desplazados o por acción directa de un elemento contuso o penetrante sobre los vasos, con o sin lesión vesical, ureteral, uretral o rectocolónica asociada. - No deben explorarse aquellos hematomas producidos por mecanismo cerrado cuando el paciente muestra diuresis espontánea sin hematuria, 4 Los hematomas de la zona 4 se producen por lesión de los conductos biliares, la vena porta o sus ramas hiliares y las ramas arteriales hepáticas, ya sea en el hilio o en la región posterosuperior hepática. Estos hematomas deben ser explorados siempre, TRATAMIENTO NO OPERATORIO DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES Las lesiones pasibles de un tratamiento no operatorio son las de bazo o hígado únicas, con escaso sangrado en la cavidad. Se indica esta terapéutica preferentemente en niños o jóvenes lúcidos, internados en áreas de cuidado intensivo, hemodinámicamente estables El paciente debe ser evaluado y seguido por el equipo quirúrgico en un medio donde exista disponibilidad inmediata de quirófano, anestesia y todo lo necesario para una intervención urgente. El tratamiento no operatorio debe interrumpirse cuando el paciente requiere una transfusión sanguínea o aparecen una taquicardia antes inexistente o signos de peritonitis. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx CONTROL DEL DAÑO Se denomina control del daño (damage control) al tipo de intervención quirúrgica en la que se efectúan maniobras rápidas y simples para controlar la hemorragia y/o las lesiones viscerales que originan peritonitis, seguidas por el cierre inmediato de la laparotomía. Estas intervenciones por lo general se reducen a una rápida exploración abdominal, la identificación de las lesiones y la colocación de taponamientos ("packings'') en los lugares de sangrado (hígado, pelvis, etc.) o de pinzas coprostática (clamps) en las lesiones de intestino. → Indicaciones. Se realiza en pacientes con traumatismos abdominopélvicos devastadores, se divide en 3 etapas:::: Primera etapa (control de la hemorragia y de la contaminación). Segunda etapa (resucitación en unidad de cuidados intensivos). Tercera etapa (tratamiento definitivo de las lesiones). Complicaciones. Se presentan en el 35-45 % de los casos. Las causas más frecuentes son el resangrado, los abscesos intraabdominales, las necrosis hepáticas parciales por isquemia, xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfunción progresiva de los distintos órganos y sistemas por un aumento agudo de la presión intra abdominal. → Etiología. Las causas que llevan a un aumento de la presión intraabdominal pueden ser - crónicas (ascitis, grandes tumores, etc.) - agudas. Sólo las causas agudas producen SCA y las principales son el edema intramural del intestino delgado y del retroperitoneo, secundario a la injuria por reperfusión, propia del shock hipovolémico y a los volúmenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitación. Otra causa frecuente es la hipertensión por la colocación de taponamientos en las lesiones hepáticas severas o en hemorragias retroperitoneales por fracturas pélvicas. Fisiopatología. La presión intra abdominal normal es igual a cero y puede variar en mínimo grado con los movimientos diafragmáticos de acuerdo con la respiración. El aumento del la presión del abdomen por encima de 20 mmHg produce diversos cambios funcionales en los distintos órganos y sistemas: ↳ Alteraciones nefrourinarias. Aumento de la resistencia vascular renal, disminución del flujo sanguíneo renal, estasis sanguínea intraparenquimatosa corticomedular, disminución de la filtración glomerular (IRA), Alteraciones cardiovasculares. Disminución del retorno venoso Alteraciones respiratorias. Aumento de la presión intrapleural e intratorácica, compresión de la vía aérea, falla respiratoria progresiva (inicialmente hipercapnia y acidosis, seguida de hipoxia). ↳ Alteraciones hepáticas. Colestasis por disminución del flujo sanguíneo. Diagnóstico.:::Generalmente el primer signo clínico en aparecer es la oliguria, que se presenta muchas veces en pacientes con tensión arterial y PVC normales que no responden a medidas diuréticas; posteriormente se suman todos los signos y síntomas debidos a las fallas respiratorias, cardíacas y de otros órganos. → Métodos de medición de la presión intra abdominal. Para medir la presión abdominal se pueden utilizar tres métodos diferentes: 1:::::punzar el abdomen o la vena femoral con una aguja o trocar y conectarlo a un manómetro; 2utilizar la vejiga como trasductor empleando una sonda de Foley intravesical conectada a una columna de agua o 3 o conectada a un manómetro. → Tratamiento.;;;Si el paciente presenta algunos de los síntomas de SCA y la medición de la presión abdominal es mayor de 20 mmHg, debe ser intervenido quirúrgicamente. Se efectúa laparotomía descompresiva, se explora toda la cavidad para identificar y tratar las diferentes causas de la hipertensión abdominal tales como colecciones flemáticas o de otro tipo, etc. hematoma retroperitoneal ,control del daño , y sindrome compartimental abdominal. ....

TRAUMA CRANEOENCFALICO El objetivo principal en el manejo de pacientes con sospecha de TCE es la prevención de la lesión cerebral secundaria. mejorar los resultados en estos pacientes consiste en asegurar una adecuada oxigenación y mantener la presión arterial en niveles adecuados que garanticen una buena perfusión cerebral. Luego de manejar los ABCDE, aquellos pacientes en quienes el examen clínico ha demostrado que tiene un trauma craneoencefálico y que requiere el cuidado en un centro de trauma deben ser trasladados sin demora. Clasificaciones de las lesiones craneoencefálicas: SEVERIDAD DE LA LESIÓN La Escala de Coma de Glasgow (ECG) se utiliza como una medida clínica objetiva de la severidad de la lesión craneoencefálica Lesión Leve ECG 13–15 Lesión Moderada ECG 9–12 Lesión Severa o coma ECG 3–8 MORFOLOGÍA El trauma craneoencefálico puede incluir fracturas de cráneo y lesiones intracraneales como contusiones, hematomas, lesiones difusas y el edema resultante (edema/hiperemia). Fractura de cráneo Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base del cráneo. Pueden ser lineales o estrelladas, así como abiertas o cerradas. Las fracturas de la base del cráneo suelen requerir una evaluación por TAC con técnicas de ventana ósea para su identificación. Los signos clínicos del fractura de base de cráneo incluyen ● equimosis periorbitaria (ojos de mapache), ● equimosis retroauricular (signo de Battle), ● fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) por la nariz (rinorraquia) o por el oído (otorraquia) y ● disfunción del los pares craneales VII y VIII (parálisis facial y pérdida de la audición) Lesiones Intracraneales Las lesiones intracraneales se clasifican como difusas o focales, Lesiones Craneoencefálicas Difusas Las lesiones varían desde concusiones leves, en las que la TAC es normal, hasta lesiones hipóxicas, isquémicas severas. Con una concusión, el paciente tiene una alteración neurológica no focal que, a menudo, incluye pérdida de la conciencia. Lesiones Craneoencefálicas Focales Las lesiones focales incluyen hematomas epidurales, hematomas subdurales, contusiones y hematomas Hematomas Epidurales: Estos hematomas, al separar la duramadre adherida a la tabla interna del cráneo, toman una forma típicamente biconvexa o lenticular. Hematoma Subdurales: Frecuentemente estos se originan del desgarro de pequeños vasos superficiales o de conexión con la corteza cerebral. En la TAC los hematomas subdurales se adaptan al contorno del cerebro. El daño cerebral es mucho más severo que el de un hematoma epidural, Contusiones y Hematomas Intracerebrales: en un período de horas o de días, las contusiones pueden evolucionar hasta formar un hematoma intracerebral, una contusión coalescente con el efecto de masa suficiente como para requerir evacuación quirúrgica inmediata. Esto ocurre en alrededor del 20% de pacientes que presentan contusiones en la TAC inicial. Manejo del trauma craneoencefálico: En todos los pacientes: evalúe los ABCDE con especial atención a la hipoxia y a la hipotensión;;;;; Es imperativo lograr la estabilización cardiorrespiratoria rápidamente en pacientes con lesión craneoencefálica severa. A .B. VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN Paro cardiorrespiratorio y hipoxia transitorios son comunes en el paciente con lesión craneoencefálica severa y pueden causar daño cerebral secundario. Realice intubación endotraqueal temprana en pacientes en coma. Ventile al paciente con oxígeno al 100% hasta obtener la medición de gases arteriales, y haga entonces los ajustes apropiados de la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) Ajuste los parámetros del ventilación para mantener la PCO2 en aproximadamente 35 mmHg. C. CIRCULACIÓN Si el paciente está hipotenso, reestablezca la normovolemia tan pronto como sea posible utilizando productos sanguíneos o líquidos isotónicos según se necesiten. D .Consiste en determinar la puntuación de Escala del Coma de Glasgow, la respuesta pupilar a la luz y déficit neurológico focal del paciente. Es importante obtener la ECG y evaluar las pupilas antes de sedar o de relajar al paciente, ya que el conocimiento del estado clínico es importante para decidir el tratamiento posterior. No utilice agentes relajantes y sedantes de acción prolongada durante la revisión primaria ANESTÉSICOS, ANALGÉSICOS Y SEDANTES Los agentes anestésicos, analgésicos y sedantes deben utilizarse con cautela en pacientes con sospecha o confirmación de lesión craneoencefálica. Mejor, utilice agentes de acción corta, fácilmente reversibles, a la menor dosis posible que alivie el dolor y sede levemente. Dosis bajas del narcóticos IV para analgesia y revertidos con naloxona, sí es necesario. Los benzodiacepinas EV de acción corta como midazolam pueden usarse para sedación y ser revertidos con flumazenil. REVISIÓN SECUNDARIA Realice evaluaciones en forma seriada (anote ECG, signos de lateralización y la reacción pupilar) para detectar precozmente el deterioro neurológico. Un signo temprano de herniación del lóbulo temporal (uncus) que es muy bien reconocido es la dilatación pupilar y la pérdida de la respuesta a la luz. En pacientes con lesión craneoencefálica moderada o severa, se debe obtener una TAC de cráneo tan pronto como sea posible después de la normalización hemodinámica. Repetir rutinariamente a las 24 hs y cuando el paciente presente cambios clínicos Los hallazgos significativos en la TAC incluyen edema del cuero cabelludo y hematomas subgaleales en la zona de impacto. Las fracturas de cráneo se ven mejor con una ventana ósea, pero suelen ser visibles aun en las ventanas de partes blandas. Los hallazgos cruciales de la TAC son: sangre intracraneal, contusiones, desviación de estructuras de la línea media (efecto de masa) y obliteración de las cisternas basales. Una desviación de 5 mm o mayor muchas veces indica la necesidad de cirugía para evacuar el coágulo sanguíneo o la contusión que causa la desviación. TRATAMIENTO MÉDICO DE LAS LESIONES CRANEOENCEFÁLICAS El principio básico del tratamiento de un TCE es que se puede restaurar una función normal si al tejido nervioso lesionado líquidos intravenosos, corrección de la anticoagulación, hiperventilación temporaria, manitol, solución salina hipertónica, barbitúricos y anticonvulsivantes. LÍQUIDOS INTRAVENOSOS Para reanimar al paciente y mantener la volemia normal, los miembros del equipo de trauma administran líquidos intravenosos, sangre y hemoderivados, conforme se requieran. La hipovolemia en pacientes con TCE es peligrosa. El médico debe evitar la sobrecarga hídrica y el uso de soluciones hipotónicas. Ringer lactato o solución salina isotónica se recomienda para la reanimación. CORRECCIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN Tenga cuidado en la evaluación y manejo de pacientes con TCE que están tomando anticoagulantes o terapia antiagregante plaquetaria. EJEMPLO HEPARINA,, SE MONITORA CON KPTT (siglas del inglés Kaolin activated Partial Thromboplastin Time) correcion con sulfato de protamina WARFARINA... SE MONITORA CON RIN .... a corrección de la warfarina implica revertir su efecto anticoagulante, lo cual se logra con la administración de vitamina K Un INR "normal" para una persona sana es de 0.8 a 1.2 HIPERVENTILACIÓN Use la hiperventilación únicamente con moderación y por períodos lo más breves posible. En general, es preferible mantener la PaCO2 en unos 35 mmHg (4,7 kPa), el límite inferior del rango de normalidad (35 mmHg a 45 mmHg La hiperventilación disminuirá la PIC en un paciente con hematoma intracraneal en expansión hasta que se pueda realizar una craneotomía de emergencia. La hiperventilación agresiva y prolongada puede causar isquemia cerebral en un cerebro ya lesionado al provocar vasoconstricción cerebral severa y por tanto reducción de la perfusión cerebral. MANITOL El manitol se utiliza para reducir la PIC elevada. La preparación más común es una solución al 20% (20 g del manitol por 100 ml de solución). No debe administrarse manitol a pacientes hipotensos ya que no reduce la PIC en pacientes hipovolémicos y es un diurético osmótico potente. El deterioro neurológico agudo es una indicación fuerte para administrar manitol en un paciente normovolémico. BARBITÚRICOS ... tiopental Los barbitúricos son efectivos en la reducción de la PIC refractaria a otras medidas, pero no deberían utilizarse en caso de hipotensión o de hipovolémico ANTICONVULSIVANTES La epilepsia postraumática ocurre en aproximadamente 5% de los pacientes hospitalizados con trauma craneoencefálico cerrado y en 15% de pacientes con lesiones severas. Los tres factores principales ligados a una alta incidencia del epilepsia tardía son: convulsiones que ocurren en la primera semana, hematoma intracraneal y fractura deprimida del cráneo. Las convulsiones agudas se pueden controlar con anticonvulsivantes, pero su uso temprano no cambia el resultado a largo plazo de las convulsiones traumáticas. Los anticonvulsivantes pueden inhibir la recuperación cerebral; por lo tanto, deben utilizarse sólo cuando sean absolutamente necesarios. Actualmente la fenitoína y la fosfenitoína son habitualmente utilizados en la fase aguda. MANEJO QUIRÚRGICO HERIDAS DEL CUERO CABELLUDO Es importante limpiar e inspeccionar cuidadosamente la herida antes de suturarla. La causa más común de infección de las heridas del cuero cabelludo es una limpieza y desbridamiento insuficiente. La pérdida sanguínea de heridas del cuero cabelludo puede ser importante, especialmente en niños y en adultos mayores. Controle la hemorragia del cuero cabelludo aplicando presión directa y cauterizando o ligando los vasos grandes. Luego, aplique las suturas, clips o grapas apropiadas. FRACTURAS DEPRIMIDAS DEL CRÁNEO En pacientes con fracturas deprimidas de cráneo, la TAC es de gran valor para identificar el grado de depresión y también para excluir la presencia de hematoma intracraneal o de contusión. Generalmente, las fracturas deprimidas requieren elevación quirúrgica cuando el hundimiento es mayor al espesor del cráneo adyacente o cuando están abiertas y evidentemente contaminadas. Las depresiones menos severas pueden manejarse con la sutura de la herida del cuero cabelludo, si esta existiese LESIONES INTRACRANEALES CON EFECTO DE MASA Las lesiones intracraneales con efecto de masa deben ser manejadas por un neurocirujano. Si no hay un neurocirujano en el hospital que recibió inicialmente al paciente con una lesión intracraneal con efecto de masa, es esencial el traslado temprano a un hospital que cuente con capacidad neuroquirúrgica. LESIONES PENETRANTES DEL CRÁNEO Una TAC de cráneo es muy recomendable para evaluar pacientes con lesiones craneoencefálicas penetrantes. cuando la TAC está disponible, las radiografías simples no son esenciales. TAC y/o angiografía convencional son recomendadas con cualquier lesión craneoencefálica penetrante y cuando el trayecto pasa a través o cerca de la base del cráneo o de un seno venoso mayor de la dura. Una hemorragia subaracnoidea abundante o un hematoma tardío también deben dar lugar a considerar estudios de imagen vascular La profilaxis con antibióticos de amplio espectro es apropiada en pacientes con lesiones penetrantes, con fracturas abiertas de cráneo y con pérdida de líquido cefalorraquídeo xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. TRAUMA CRANEOENCFALICO. ................

MUERTE CEREBRAL El diagnóstico de muerte cerebral implica que no existe la posibilidad de recuperación de la función cerebral. La mayoría de los expertos concuerdan que el diagnóstico de muerte cerebral debe cumplir con estos criterios: ● Puntuación en la Escala de Coma de Glasgow = 3 ● Pupilas no reactivas ● Ausencia de reflejos del tronco cerebral (por ejemplo, oculocefálico, corneal, ojos de muñeca y ausencia de reflejo nauseoso) ● Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo al examen formal de apnea ● Ausencia de factores que confundan como ser intoxicación por alcohol o drogas o hipotermia Los estudios auxiliares útiles para confirmar el diagnóstico de muerte cerebral incluyen: ● Electroencefalograma: sin actividad en alta ganancia ● Estudios de flujo sanguíneo cerebral (FSC): sin FSC (por ejemplo, estudios de isótopos, estudios con Doppler, estudios de FSC con xenón) ● Angiografía cerebral Ciertos estados reversibles, como hipotermia o coma barbitúrico, pueden simular muerte cerebral; por lo tanto, considere este diagnóstico únicamente después de que todos los parámetros fisiológicos se hayan normalizado y la función del SNC no esté potencialmente afectada por medicamentos. MUERTE CEREBRAL. ....

TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINAL Debido a que la lesión de la columna vertebral puede ocurrir con un traumatismo cerrado o penetrante, y con o sin déficits neurológicos, debe considerarse en todos los pacientes con lesiones múltiples. Estos pacientes requieren la limitación del movimiento de la columna vertebral para proteger la médula espinal de daños mayores hasta que se haya descartado una lesión de la columna vertebral. Si la columna vertebral del paciente está protegida, la evaluación y la exclusión de lesión de la columna vertebral pueden diferirse de manera segura, La protección de la columna vertebral del paciente no implica que deba permanecer durante horas inmovilizado en la tabla espinal larga; es suficiente colocarlo sobre una superficie firme y tomar precauciones durante su movilización. Se recomienda el uso de las tablas espinales largas solo durante el transporte del paciente y deben ser removidas tan pronto como sea posible. Revisión de la anatomía y fisiología de la columna vertebral y la médula espinal 1. Columna vertebral Está constituida por 7 vértebras cervicales, 12 torácicas y 5 lumbares, además del sacro y el coxis La típica vértebra consta de un cuerpo vertebral anterior, que es el soporte principal del peso. Los cuerpos vertebrales están separados por discos intervertebrales fijados tanto anterior como posteriormente por los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores, respectivamente. La columna cervical, debido a su exposición y movilidad, es la zona de la columna vertebral más vulnerable a lesionarse. La mayoría de los pacientes con lesiones a este nivel, que sobreviven, ingresan al hospital sin síntomas neurológicos. Sin embargo, un tercio de los pacientes con lesiones cervicales superiores, por encima de C3, mueren en el sitio del incidente por apnea causada por pérdida de la inervación del nervio frénico. Por debajo del nivel de C3, el diámetro del canal es mucho menor en relación con el diámetro de la médula espinal, y las lesiones en la columna vertebral son mucho más propensas a causar lesiones en la médula espinal. 2. Anatomía de la médula espinal La médula espinal se origina en el extremo caudal del bulbo raquídeo (médula oblonga) a nivel del agujero occipital mayor. En los adultos, habitualmente termina cerca del nivel óseo de L1 como el cono medular. Debajo de este nivel se halla la cauda equina (cola de caballo), que es un poco más resistente a las lesiones. las lesiones de medula pueden ser :: 1 Lesión completa de la médula espinal: el paciente no tiene una función sensorial o motora demostrable por debajo de cierto nivel. 2 Lesión incompleta de la médula espinal: es aquella en la que permanece cierto grado de función motora o sensorial; en este caso, el pronóstico de recuperación es significativamente mejor que el de la lesión completa de la médula espinal De los diversos tractos de la médula, sólo tres pueden ser evaluados clínicamente: el tracto corticoespinal lateral , el espinotalámico y la columna dorsal 1 cortico espinal Función, Control motor del mismo lado del cuerpo , Forma de evaluación Por medio de la contracción voluntaria muscular o por la respuesta involuntaria al estímulo doloroso 2espino talámico Transmite la sensación de dolor y temperatura del lado opuesto del cuerpo , Estimulación por pinchazo 3 columna dorsal , Conduce la sensación de posición (propiocepción), vibración ,del pie y manos o por la sensación de vibración con un diapasón xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Dermatoma Un dermatoma es el área de piel inervada por los axones sensitivos de una raíz nerviosa particular. El nivel sensitivo es el dermatoma más inferior con sensibilidad normal.... ejemplos C5 Área sobre el deltoides T4 Pezón T10 Ombligo L4 Aspecto medial de la pantorrilla S1 Borde lateral del pie xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx SHOCK NEUROGÉNICO VS. SHOCK MEDULAR El shock neurogénico provoca la pérdida del tono vasomotor y la inervación simpática del corazón. La lesión cervical o de la médula torácica superior (T6 o superior) puede afectar las vías simpáticas descendentes. La pérdida del tono vasomotor provoca vasodilatación visceral y periférica, redistribución sanguínea y consecuente hipotensión. La pérdida de la estimulación simpática del corazón causa bradicardia o por lo menos la incapacidad de respuesta a la hipovolemia con taquicardia. El concepto de shock medular se refiere a la flacidez (ausencia del tono muscular) y la pérdida de los reflejos que ocurren inmediatamente luego de la lesión medular. Luego de ese período, se presenta la espasticidad. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx EFECTOS DE LA LESIÓN MEDULAR SOBRE OTROS SISTEMAS ORGÁNICOS Cuando un paciente sufre una lesión medular, la primera preocupación debe ser la potencial falla respiratoria. La hipoventilación puede ocurrir por parálisis de los músculos intercostales La incapacidad de percibir el dolor puede enmascarar una lesión potencialmente seria en otrs partes del cuerpo, como los signos de abdomen agudo o dolor pélvico asociados a fractura pélvica. La lesión de la médula espinal puede ser categorizada como: Paraplejía incompleta o completa (lesión torácica) ● Cuadriplejía/tetraplejía incompleta o completa (lesión cervical) Cualquier función motora o sensitiva por debajo del nivel de lesión se considera una lesión incompleta y debe ser documentada apropiadamente. El nivel óseo de la lesión se refiere al nivel específico de la vértebra dañada. ● El nivel neurológico de lesión describe el segmento medular más caudal que presenta xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx SÍNDROMES MEDULARES El síndrome medular central se caracteriza por una desproporcionada pérdida de la fuerza muscular en las extremidades superiores con respecto a las inferiores, con un grado variable de pérdida de sensibilidad. Este síndrome típicamente ocurre después de una lesión por hiperextensión en pacientes con estenosis preexistente del canal cervical. El mecanismo de la lesión es por caída frontal que causa un impacto facial. El síndrome medular central puede ocurrir con fractura o dislocación de la columna cervical o sin ella. Comparadas con otras lesiones incompletas, el pronóstico para la recuperación es mejor. El síndrome medular anterior es el resultado de una lesión de los tractos motores y sensitivos en la parte anterior de la médula. Se caracteriza por paraplejía y pérdida bilateral de la sensación de dolor y temperatura. Sin embargo, la sensación proveniente de la columna dorsal intacta (por ejemplo, posición, vibración y sensibilidad a la presión) esta preservada. Este síndrome tiene el peor pronóstico de las lesiones incompletas y ocurre más comúnmente debido a la isquemia medular. El síndrome de Brown-Séquard es consecuencia de la sección parcial de la médula, generalmente a causa de un trauma penetrante. En su forma pura, consiste en la pérdida de la función motora ipsilateral (tracto corticoespinal) y pérdida de la sensación de posición (columna dorsal) asociado con perdida contralateral de dolor y sensación de temperatura que comienza en dos niveles por debajo del nivel de la lesión (tracto espinotalámico). Aun cuando este síndrome es causado por una herida penetrante directa a la médula, suele haber algún grado de recuperación. ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;. TRAUMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINAL. ..

RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE SHOCK Después de haber asegurado la vía aérea y una ventilación adecuada, los miembros del equipo de trauma deben realizar la evaluación cuidadosa del estado circulatorio del paciente para identificar manifestaciones tempranas de shock, incluyendo taquicardia y vasoconstricción cutánea. Se debe prestar especial atención a: la frecuencia y el tipo de pulso, ● la frecuencia respiratoria, ● la perfusión cutánea ● la presión de pulso (es decir, la diferencia entre presión sistólica y presión diastólica). La taquicardia y la vasoconstricción cutánea son las respuestas fisiológicas tempranas típicas a la pérdida de volumen. Cualquier paciente lesionado que esté frío y con taquicardia debe considerarse en estado de shock hasta que se demuestre lo contrario. Valores de taquicardia: ● Infante: > 160 lpm ● pre escolar: > 120 lpm ● adulto: > 100 lpm En un paciente traumatizado, el shock se clasifica como hemorrágico o no hemorrágico. 1 Shock Hemorrágico;;;La hemorragia es la causa más común del estado de shock luego de una lesión. Si hay signos de shock, generalmente el tratamiento debe instituirse como si el paciente estuviera hipovolémico.n, Las potenciales fuentes de pérdida sanguínea —tórax, abdomen, pelvis, retroperitoneo, extremidades y sangrado externo— deben ser evaluadas rápidamente mediante el examen físico y los estudios adicionales apropiados. 2 ;Descripción General del Shock No Hemorrágico Descripción General del Shock No Hemorrágico La categoría de shock no-hemorrágico incluye el shock cardiogénico, el taponamiento cardíaco, el neumotórax a tensión, el shock neurogénico y el shock séptico . Incluso sin pérdida de sangre, la mayoría de los estados de shock no hemorrágico pueden mejorar transitoriamente con reposición de volumen: 1. Shock Cardiogénico La disfunción miocárdica puede ser causada por contusión miocárdica cerrada, taponamiento cardíaco, por embolia aérea o, muy raras veces, por un infarto cardíaco. Se debe sospechar del trauma cardíaco contuso cuando el mecanismo de lesión del tórax es la desaceleración rápida. 2 2. Taponamiento Cardíaco: Es comúnmente identificado en un paciente con un trauma torácico penetrante También puede darse en los traumas torácicos contusos. Clínica: taquicardia, ruidos cardíacos apagados e ingurgitación yugular con hipotensión resistente a la reposición de líquidos 3 Neumotórax a Tensión: Es una verdadera emergencia quirúrgica que requiere de un diagnóstico y tratamiento inmediatos. Se desarrolla cuando entra aire al espacio pleural, pero un mecanismo de válvula impide su salida. La presión intrapleural se incrementa y causa un colapso pulmonar total y una desviación del mediastino hacia el lado opuesto, con el consecuente impedimento del retorno venoso y la disminución del gasto cardíaco. Los pacientes que respiran espontáneamente presentan taquipnea significativa y disnea mientras que aquellos con ventilación mecánica manifiestan colapso hemodinámico. 4.Shock Neurogénico Las lesiones intracraneales aisladas no causan shock a menos que esté comprometido el tronco cerebral. El trauma raquimedular cervical o torácico alto puede producir hipotensión por la pérdida del tono simpático, la cual agrava los efectos fisiológicos del la hipovolemia. Por su lado, hipovolemia agrava los efectos fisiológicos de la denervación simpática. El cuadro clásico de un shock neurogénico consiste en ● hipotensión sin taquicardia, sin vasoconstricción cutánea. ● no se observa disminución de la presión de pulso. Los pacientes con sospecha o confirmación de shock neurogénico deben ser tratados inicialmente como hipovolémicos. El fracaso en la restitución de la perfusión de los órganos y oxigenación tisular luego de la reanimación con líquidos sugiere hemorragia continúa o la presencia de shock neurogénico. 5. Shock Séptico: El shock debido a una infección inmediatamente después de un trauma es poco común, pero puede darse si el paciente demora varias horas en llegar al departamento de urgencias. El shock séptico puede ocurrir en pacientes con trauma abdominal penetrante con contaminación de la cavidad peritoneal por contenido intestinal. Se manifiesta con taquicardia, vasoconstricción cutánea, disminución de la producción de orina, disminución de la presión sistólica y una presión de pulso estrecha. Los pacientes en shock séptico temprano pueden tener volumen circulatorio normal, taquicardia moderada, piel caliente y rosada, presión sistólica cercana a la normal y una presión de pulso amplia. SHOCK HEMORRÁGICO La hemorragia es la causa más común de shock en el paciente traumatizado. Hemorragia Grado I: < 15% de pérdida del volumen sanguíneo: Clínica: ● Las manifestaciones son mínimas ● En situaciones no complicadas, se observa una taquicardia mínima. ● No ocurren cambios medibles en la presión arterial, en la presión de pulso ni en la frecuencia respiratoria. Hemorragia Grado II: 15% a 30% de Pérdida del Volumen Sanguíneo. Clínica: ● taquicardia, taquipnea y disminución de la presión de pulso. ● la PAS se altera posteriormente ● Se incluyen cambios sutiles en el sistema nervioso central, como ansiedad, temor y agresividad. Hemorragia Grado III: 31% a 40% de Pérdida del Volumen Sanguíneo. Clínica: ● signos clásicos de perfusión inadecuada, incluyendo taquicardia marcada y taquipnea, ● cambios significativos en el estado mental ● caída considerable en la presión sistólica. RECONOCIMIENTO DEL ESTADO DE SHOCK. ...