Parte 3

Mujer de 89 años, institucionalizada en residencia desde hace 5 años por demencia tipo Alzheimer de 8 años de evolución. Es dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria y presenta deterioro cognitivo grave. No reconoce a sus fami liares ni es capaz de emitir lenguaje. Ingresa por un cuadro de infección respiratoria de mecanismo aspirativo. Tras completar un ciclo antibiótico evo luciona favorablemente, pero al intentar reintrodu cir la ingesta oral persiste disfagia con riesgo alto de aspiración. El médico responsable propone a los hijos no iniciar estrategias de alimentación enteral por sondas, sino dejar la enfermedad a su evolución natural, realizando un tratamiento sintomático de eventuales complicaciones. ¿Qué concepto ético subyace a esta decisión clínica?. Rechazo al tratamiento. Eutanasia activa. Limitación de esfuerzo terapéutico. Obstinación terapéutica.

Paciente de 48 años, diagnosticado de esclerosis lateral amiotrófica hace 3 años. Precisa ayuda para todas las actividades básicas de la vida diaria y sonda para mantener su alimentación. En el último año, ha tenido varios ingresos por infecciones respiratorias. Actualmente ingresa por una nueva infección respiratoria con insuficiencia respiratoria global asociada. El paciente requiere ventilación mecánica no invasiva como parte del tratamiento. Tras 5 días de ingreso, sin presentar mejoría clínica, el paciente manifiesta que está viviendo un sufrimiento intolerable, que no encuentra sentido a continuar viviendo en una situación así y solicita que se le retire la ventilación mecánica, aunque le provoque la muerte. Después de varias conversaciones, Vd. confirma con el paciente que este es su deseo y que su familia apoya la decisión. Esta se trata de una decisión de: Rechazo de tratamiento. Limitación del esfuerzo terapéutico. Obstinación terapéutica. Eutanasia.

Varón de 65 años traído al servicio de Urgencias intubado y sedado por un politraumatismo tras un accidente de tráfico. Tras la valoración inicial se objetiva una laceración esplénica que requiere intervención quirúrgica urgente. ¿Cómo se debería proceder con el proceso de consentimiento y la firma del formulario de consentimiento a la cirugía?. No es posible realizar una intervención quirúrgica ur gente cuando sólo se obtiene un consentimiento ver bal de un representante del paciente. Si no se pudiera contactar con ningún familiar o alle gado del paciente no podría realizarse la intervención quirúrgica. El médico responsable debe intentar contactar con los familiares del paciente y, tras explicar la situación, obtener de ellos el consentimiento para realizar la intervención. Sin un documento de consentimiento informado firmado por los familiares del paciente no es posible realizarla intervención.

Si una persona que es menor de 18 años desea ser donante de órgano de vivo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?. Si la persona tiene entre 16 y 18 años, la decisión corresponde a la persona menor si demuestra que es capaz de comprender el alcance del procedimiento. pero los padres o tutores deben ser consultados obligatoriamente. Si la persona tiene entre 16 y 18 años, la decisión corresponde a los padres o tutores legales, pero la persona menor debe ser consultada si demuestra que es capaz de comprender el alcance del procedimiento. En caso de conflicto entre el criterio del menor y el de sus padres o tutores legales, debe resolver un juez mediante la aplicación del principio del interés superior del menor. Los menores de 18 años no pueden ser donantes de órganos de vivo, según la Ley. No hay excepciones.

Varón de 95 años que ingresa en el servicio de urgencias del hospital con el antecedente de traumatismo craneal por caída casual en el domicilio y en una TC craneal se observa hematoma epidural agudo. Fallece poco tiempo después del ingreso en el propio servicio de urgencias. Desde el punto de vista legal, el facultativo responsable tiene la obligación de cumplimentar solo uno de los siguientes documentos: Certificado ordinario de defunción. Boletín estadístico de defunción con intervención judicial (muerte violenta). Boletín estadístico de defunción. Parte de lesiones.

Mujer de 49 años, hiperfrecuentadora, que acude a consulta refiriendo precisar un parte de baja laboral, por llevar varios días sin acudir al trabajo al estar todo este tiempo con mareos. Tras una exploración completa y una anamnesis detallada Ud. detecta que está siendo víctima de violencia por parte de su pareja, situación que nunca antes ella le había comentado y que Ud. ha detectado. En qué nivel de prevención sitúa Ud. la actuación del médico: Prevención primaria. Prevención secundaria. Prevención terciaria. Prevención cuaternaria.

La obligación moral de actuar en beneficio de los demás es un principio básico de la bioética que se denomina: Autonomía. Beneficencia. No maleficencia. Justicia.

Al cumplimentar el certificado médico de defunción de una persona que ha fallecido como consecuencia de una hemorragia cerebral por traumatismo cra neoencefálico tras caída casual en el domicilio, en el apartado I-d (causa inicial o fundamental), debe remos hacer constar que se ha producido por: Parada cardiorrespiratoria por lesión de centros en cefálicos. Hemorragia intracraneal por traumatismo craneoencefálico. Caída en el mismo nivel por deslizamiento, tropezón y traspié (Código W01 de CIE-10). No se debe cumplimentar el certificado por tratarse de muerte violenta.

Recibo una llamada de un compañero de promoción que trabaja en otro hospital. Me solicita información sobre un paciente ingresado en mi hospital para el que le han pedido una interconsulta de su especialidad. Como conozco e identifico al médico que me pregunta, la actuación más correcta es: Consultar el historial médico del paciente y darle la información que me pide. Decirle que yo no tengo nada que ver con el paciente y terminar la conversación. Transmitir al médico responsable del paciente la pregunta de mi colega y ponerles en contacto. Mandarle un informe escrito del paciente para evitar dar información por teléfono.

En un paciente terminal la omisión o la interrupción de tratamientos médicos vitales, para permitir a la persona que fallezca (interrupción de los tratamientos que permiten conservar la vida) se denomina: Eutanasia activa voluntaria. Eutanasia activa involuntaria. Eutanasia pasiva. Suicidio asistido por un médico.

Una mujer de 25 años acude a urgencias acompa ñada de una amiga relatando que ha sido víctima de una agresión sexual hace 4 horas. La paciente se encuentra muy afectada, contestando a sus pregun tas de forma incongruente, con lentitud y sin ser capaz de recordar cómo se ha producido la agresión. Sus constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura) son normales. ¿Cuál de las siguientes actuaciones sería INCORRECTA?. Contactar con el juzgado de guardia. Realizar de inmediato una exploración ginecológica con toma de citología cervical. Administrar 500 mg de ceftriaxona intramuscular, 1 g de azitromicina vía oral y 2 g de tinidazol vía oral en dosis únicas. Administrar 1500 mg de levonorgestrel vía oral en dosis única.

¿Cuál de las siguientes funciones NO corresponde a los Comités de Ética Asistencial?. Realizar el asesoramiento ético preceptivo de un en sayo clínico con seres humanos. Asesorar en casos clínicos con dilemas éticos complejos donde es recomendable una deliberación cuidadosa. Explorar las necesidades formativas en el campo de la bioética de los profesionales de la institución. Asesorar a pacientes o familiares que consultan sobre un problema ético en relación con la asistencia sanitaria.

De los siguientes métodos, ¿cuál es el más fiable para la estimación del intervalo post-mortal en el período precoz de la muerte?. Cuantificación de potasio en humor vítreo. Observación de la evolución de las livideces cadavéricas. Determinación de la temperatura rectal. Valoración de la reactividad ocular al colirio de acetilcolina.

¿Cuál de los siguientes NO es uno de los cuatro principios de la bioética propuestos por Beauchamp y Childress?. No maleficencia. Confidencialidad. Justicia. Autonomía.

Entramos en la habitación de Pilar, mujer de 92 años diagnosticada de demencia leve. No está incapaci tada legalmente y es independiente. Ha ingresado con una sospecha de cáncer de pulmón, por lo que habría que hacerle una TC y probablemente una broncoscopia. Mantiene sin problema una conver sación y está orientada. Está en la habitación con su hija. A la hora de dar la información y decidir la actitud a tomar sobre las pruebas a realizar: Informaremos a su hija y que sea ella quien informe a la paciente, pues es quien mejor la conoce y sabe cómo reaccionará. Debemos dar la información a la paciente, de acuerdo a la capacidad de comprensión. Como médicos responsables de la paciente sabemos cuál es el mejor tratamiento. Dado que la paciente no es capaz de comprenderlo, la decisión es exclusiva mente nuestra. Ya hablamos con su hija ayer y decidimos ocultarle la sospecha diagnóstica para que no sufriera, así que no le daremos más información, independientemente de lo que ella nos pregunte.

Mujer con enfermedad neurodegenerativa en fase avanzada. Llega al servicio de urgencias del hospital con una infección respiratoria, que ha desencade nado una insuficiencia respiratoria global aguda. La paciente tiene registrada una directriz anticipada. En dichas instrucciones previas señala “que no quiere ser sometida a ventilación mecánica”. También dejó establecido que nombra como su representante a su amigo Pedro. El médico que valora a la paciente en urgencias y ha leído la directriz anticipada plantea a Pedro sus dudas sobre la misma, ya que el cuadro es agudo y potencialmente reversible tras tratamiento que incluye la ventilación mecánica, y parece que el documento está redactado pensando en una situación crónica, no en la actual. Usted considera CIERTO que: El representante puede cambiar la directriz anticipada de la paciente, en su mejor interés. El médico por ser una situación de urgencia no está obligado a seguir la directriz anticipada ni consultar con el representante. El representante no puede cambiar la directriz anticipada. Su finalidad es garantizar el respeto a los valores de la paciente y el cumplimiento de la instrucción. Los familiares directos presentes, pueden hacer una decisión de sustitución en su mejor interés, y no importa la opinión del representante.

Un hombre de 75 años ingresa en el hospital porque se niega a comer y ha perdido un 30% de su peso. Tiene historia de esclerosis múltiple que ha empeo rado en los últimos meses. Vive en residencia desde hace 15 años. Su único familiar era su hermana que murió hace 3 meses y desde entonces es cuando él se ha deteriorado. Se ha vuelto incontinente, ha dejado de comer y de participar en eventos socia les. Impresiona de depresión psicótica. Físicamente es capaz de comer. Se inicia medicación psicotropa que se suspende por eventos adversos. Si su estado nutricional mejora, es posible retomar sus medica ciones. Rechaza líquidos intravenosos y luego los acepta pero se arranca la vía IV unas horas más tarde. Una alternativa es realizar una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y darle el alta a su residencia. ¿Cuál de las siguientes actuaciones es la más apropiada para este paciente?. Solicitar a la comisión de ética del hospital que ayude a determinar la decisión que sea de mayor interés para el paciente. Valorar si la residencia acoge al paciente si no se realiza la PEG. Pedir una orden judicial para realizar la PEG. Enrolar al paciente en cuidados paliativos terminales.

¿Por qué es necesario obtener un consentimiento informado de procedimientos diagnósticos y tera péuticos?. Es un requisito legal que exime al médico de cualquier responsabilidad. Supone una toma de decisión compartida después de informar al paciente del procedimiento. Da libertad al médico para realizar nuevos procedimientos. Permite determinar si el paciente es capaz de tomar decisiones.

Pedro, un hombre de 42 años, consulta con su médico de familia para el control periódico de una hipertensión arterial diagnosticada hace dos años. El médico comprueba que el paciente es fumador de 15 cigarrillos/día y plantea como –35– objetivo al paciente el abandono del hábito tabáquico. Pregunta al paciente si se ha planteado con anterioridad dejar de fumar, si lo ha conseguido y ha recaído en alguna ocasión. Después de escuchar los puntos de vista del paciente en relación con el abandono del tabaco, identifica ambivalencias del paciente en relación a su conducta y negocia con él un plan para conseguir el objetivo planteado. La entrevista clínica realizada por el médico de familia se denomina: Entrevista semiológica. Entrevista informativa. Entrevista motivacional. Entrevista operativa.

Una mujer de 80 años ingresa en el hospital para estudio de anemia tras ser llevada por sus hijos a Urgencias por rectorragia y decaimiento físico. Clínicamente se encuentra estable. Está diagnosti cada de deterioro cognitivo, con ideación y juicio frecuentemente incoherentes y alteraciones con ductuales, para lo que toma risperidona. Se sospe cha neoplasia maligna de colon y se plantea realizar una colonoscopia. Usted verifica que la paciente es incapaz de entender adecuadamente lo que se le explica sobre tal prueba, su naturaleza, objetivos, posibles complicaciones, o sus consecuencias diag nósticas y eventualmente terapéuticas. En tal caso: Queda relevado de presentar un consentimiento informado a la paciente, y se considera suficiente su criterio como médico para que se realice la colonoscopia. Solicita la comparecencia del Juez para que autorice la prueba, ante la incapacidad intelectual de la enferma para decidir convenientemente por sí misma. Por no tener capacidad para decidir, deben hacerlo por ella sus familiares, debiendo quedar constancia escrita de su aceptación en el impreso de consentimiento informado. Es jurídicamente aceptable un acuerdo entre el médico y los familiares de la enferma basado en un con sentimiento informado verbal para que se practique la colonoscopia.

Un paciente de 76 años, diagnosticado hace unos 18 meses de adenocarcinoma de estómago irresecable, con extensión locorregional y en tratamiento con quimioterapia. Ingresa por intolerancia a la ingesta por vómitos reiterados, con fiebre y disnea. Se com prueba radiológicamente progresión de la enferme dad tumoral y una bronconeumonía bilateral con insuficiencia respiratoria, deterioro de la función renal y coagulopatía. Se decide iniciar antibiotera pia de amplio espectro y nutrición e hidratación por vía parenteral, pero el paciente expresa su negativa a todo ello. En este caso concreto: Su médico está obligado a instaurar un tratamiento, aún en contra de la voluntad del paciente, si éste sufre una situación clínica amenazante para su vida. Plantearemos la situación a sus familiares o representante legalmente designado y actuaremos de acuerdo con ellos, aunque su opinión no coincida con la del paciente. Informaremos al paciente de los pros y de los contras de su decisión, y respetaremos la que adopte, aunque pueda conllevar un desenlace fatal. Está indicado no emprender otro tratamiento que no sea el de sedación por sufrir neoplasia terminal.

Mujer de 40 años con un carcinoma de recto a 8 cm del margen anal. Se le propone como mejor trata miento una intervención quirúrgica de resección del tumor y se considera con ella la posibilidad de que una ostomía transitoria o definitiva sea necesaria. La paciente rechaza esta posibilidad con firmeza. ¿Cuál debe ser la actitud del cirujano?. Descartar la intervención quirúrgica y proponerle un tratamiento con radioquimioterapia aun sabiendo que no tiene los mejores resultados. Acometer la intervención quirúrgica y realizar la ostomía si con ello se extirpa toda la enfermedad de la paciente, dado que es el mejor tratamiento para ella. Comenzar la intervención y evaluar la necesidad de una ostomía, y si fuera necesaria, detener la intervención para no realizarla. Obtener el consentimiento de los padres o marido y declarar a la paciente incompetente para la toma de decisiones.

Un joven de 23 años, presenta de forma brusca un dolor punzante en el hemitórax izquierdo que se acompaña de disnea progresiva. Decide acudir al Servicio de Urgencias del Hospital más próximo. El médico que lo atiende constata –36– obnubilación, cianosis, taquipnea y una exploración física compa tible con neumotórax que se confirma en la radio grafía de tórax. La saturación de oxígeno es del 70%. El médico cree que debe colocarse un drenaje torácico. ¿Cuál es la actitud correcta?. Solicitar el consentimiento informado antes de practicarlo. Practicar directamente el drenaje ya que en las situaciones de urgencia puede prescindirse del consentimiento informado. Intentar localizar a un familiar para que decida por el paciente. No debe solicitarse dado que el drenaje no es necesario.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO es correcta con respecto a los principios básicos de la Bioética?. Son las fuentes fundamentales a partir de las cuales justificamos las pautas para la acción, los deberes y las reglas. La capacidad de comprensión y la falta de coerción externa son fundamentales a la hora del ejercicio de la autonomía. El principio de beneficencia y el de autonomía están relacionados y en ocasiones pueden entrar en conflicto. El principio de justicia se refiere a la compensación debida a los pacientes por las posibles malas prácticas médicas.

La comunicación en la práctica clínica tiene como objetivo primordial: La gratificación profesional. El avance científico. Servir a las necesidades del paciente. La exactitud diagnóstica.

El máximo rendimiento en la entrevista entre el médico y el paciente se obtiene cuando el facultativo: Lleva la iniciativa con el fin de obtener respuestas concretas. Se mantiene distante. Comprende lo que el paciente le explica. Manifiesta que se hace cargo del problema como si el paciente se tratara de su hermano.

Entre las características de la comunicación con la familia, señale la respuesta INCORRECTA: Escuchar activamente. Evitar utilizar el lenguaje técnico. Reprimir la expresión de sentimientos. Graduar la información negativa.

Una mujer de 82 años es ingresada en el hospital por cansancio y molestias digestivas y es diagnosticada de cáncer de colon mediante colonoscopia. Es viuda. Sus médicos estiman que es competente y capaz de tomar decisiones. Sus hijos refieren que ellos siem pre han tomado las decisiones por su madre e insis ten en que a ella no se le haga ninguna referencia al cáncer, con amenaza de demanda si se le dice algo relativo al cáncer. ¿Cuál de las siguientes actuaciones es la más apropiada por parte de los médicos?. Preguntar al paciente si quiere que sus médicos le den la información sobre su enfermedad a ella o a sus hijos. Aceptar los deseos de los hijos y pedir a todo el per sonal involucrado en el tratamiento que no le digan al paciente que tiene cáncer. Explicar a los hijos que los médicos están obligados a dar al paciente toda la información relevante sobre su problema médico. Pedir a sus hijos que estén presentes cuando le digan a su madre que tiene cáncer.

Juan, residente de segundo año, atiende en urgen cias a Sofía, una muchacha de 15 años que, al parecer, se ha desmayado en la escuela sin llegar a perder la conciencia. La paciente cuenta que estaba pendiente de realizar un examen, lo que le causa ba mucha ansiedad. Por el interrogatorio, parece entreverse una situación de cierto acoso por parte de sus compañeros y la posibilidad de que sufra un trastorno alimentario. Las constantes vitales y exploración neurológica son normales. Juan man tiene a Sofía en observación a la espera de que sus padres acudan al servicio echando, periódicamente, una ojeada a cómo se encuentra la paciente. Tras el susto inicial, la paciente parece encontrarse cada vez más animada y es muy simpática. En una ocasión, Juan la encuentra chateando activamente con su móvil. Juan le indica que sería mejor que dejase el móvil y descansase y para tranquilizar29 la, le cuenta que él también utiliza mucho las redes sociales desde la facultad. Sofía pide perdón por desconocer que tenía que tener el móvil apagado, y tras apagarlo, le pregunta si podrá hacerle una solicitud de amistad en Facebook. ¿Cuál cree que es la mejor respuesta de Juan?. Decirle que haga la solicitud de amistad y que la aceptará, pues está seguro de que en su página no hay elementos inapropiados para una chica de la edad de Sofía. Dado que considera a Sofía una paciente vulnerable y le preocupa que pueda interpretar mal un rechazo, aceptar que haga la solicitud pero solamente permitirle el acceso a determinados contenidos de su página. Contestarle que es importante mantener unos ciertos límites profesionales entre pacientes y facultativos y que, desafortunadamente, si hace la petición, no podrá aceptarla, por lo que mejor que no la haga. Decirle que haga la petición pero sin intención de aceptarla.

Respecto a la toma de decisiones al final de la vida señale la respuesta INCORRECTA: La negativa a intervenciones para conservar la vida del paciente puede considerarse suicidio o incluso asesinato. La administración de antibióticos o la infusión de suero debe evitarse en estas situaciones. Deben suspenderse aquellas actividades que se de muestren que no son útiles para el paciente. Los médicos son los responsables de firmar la orden de no reanimación explicando los motivos.

A la hora de atender pacientes en situaciones graves y complejas, ¿cuáles son las dos actitudes esenciales para una buena relación médicopaciente?. Demostrar buenos conocimientos y asertividad. Tenacidad y constancia. Empatía y compasión. Seguridad y destreza.

Una mujer de 22 años de edad acude a su consulta con un moratón en el pómulo derecho y alrededor del ojo del mismo lado. La paciente evita su mirada pero le dice que es muy torpe y de nuevo se ha caído por las escaleras. Usted se plantea la posibi lidad de que la paciente sufra violencia doméstica. La paciente no menciona nada en la entrevista clí nica aunque refiere algunas molestias abdominales que atribuye a gases. ¿Qué debe hacer o decir a continuación?. Toma nota de este hallazgo para ver si la paciente lo trae en la próxima visita o presenta otros hallazgos que sugiera malos tratos. Le hace la siguiente pregunta “Usted no está siendo golpeada, ¿verdad?”. Le pregunta: “¿Alguna vez ha sido golpeada, abofe teada, pateada, o agredida físicamente de cualquier manera por alguien?“. Solicita una consulta al psiquiatra para ayudar a determinar si se es una superviviente de la violencia doméstica.

JMC paciente de 14 años de edad que ingresa en el servicio de Urgencias. El médico que le atiende consi dera necesaria una transfusión sanguínea. Los padres del paciente manifiestan su negativa a que se le administre sangre, firmando el correspondiente docu mento de denegación a la transfusión. El facultativo le advierte que de no llevarse a cabo la transfusión peligra su vida. Insisten en su negativa, el motivo ale gado para el rechazo es básicamente religioso. ¿Cual de las siguientes opciones sería la más correcta?. Transfundir al paciente, pero sólo cuando hubiera perdido la conciencia. Trasladar el caso al comité de ética asistencial para que adopte la decisión. Respetar la preferencia manifestada y atenderle sin realizar la transfusión. Lo pondría en conocimiento del juez y no administraría tratamiento alguno hasta que éste lo indicara.

En la entrevista clínica: El facultativo tiene que mostrarse amigo antes que profesional. El médico debe evitar advertir al paciente del tiempo que dispone para atenderle. El profesional debe verificar que el paciente ha comprendido la información. Es conveniente realizar pausas prolongadas para no fatigar al paciente. 5. El médico, durante la entrevista, debe permanecer de pie o situado tras la cabecera de la cama.

¿Qué principio ético requiere la solicitud de consentimiento informado del Paciente para su participación en un ensayo clínico?. Autonomía. No maleficencia. Equidad. Beneficencia. Justicia.