Repaso B7, B8(f), B9

Una mujer de 84 años vive con su hija. Tiene diagnóstico de enfermedad de Alzheimer en fase leve-moderada, hipertensión arterial, diabetes tipo 2 y artrosis severa de rodilla. En los últimos 4 meses ha perdido 6,5 kg, pasando de 61 kg a 54,5 kg. Mide 1,58 m. La hija refiere que “come, pero cada vez tarda más” , olvida que ya ha comido, repite varias veces que no tiene hambre y abandona la mesa si hay mucho ruido. No presenta tos con líquidos ni episodios claros de atragantamiento. Mantiene la deambulación con bastón, reconoce a la familia y aún participa en algunas decisiones sencillas. En la anamnesis dietética se observa que desayuna café con leche y galletas, come medio plato de puré o sopa, rechaza carnes por sequedad y por la noche suele tomar yogur o fruta. La ingesta estimada no supera el 55-60% de sus requerimientos. La exploración muestra pérdida de masa muscular en extremidades, fuerza de prensión reducida y apetito bajo. La analítica no muestra insuficiencia renal ni hepática relevante. Está en tratamiento con metformina, enalapril, paracetamol a demanda y un inhibidor de la acetilcolinesterasa. La hija pregunta si ya habría que poner una sonda para que no se deteriore más. ¿Cuál sería la actuación nutricional más adecuada en este momento?. Mantener vía oral, adaptar textura y presentación, enriquecer la dieta, introducir SNO entre comidas y reevaluar respuesta clínica y nutricional. Indicar gastrostomía endoscópica percutánea, ya que la pérdida ponderal en demencia justifica soporte enteral invasivo. Iniciar nutrición parenteral periférica domiciliaria durante 10 días para recuperar peso y masa muscular rápidamente. Suspender la intervención nutricional activa, ya que la pérdida de peso forma parte inevitable de la evolución de la demencia.

Varón de 88 años, institucionalizado, con demencia avanzada, dependencia total para ABVD, incontinencia doble, lenguaje prácticamente ausente y episodios de agitación nocturna. En los últimos 6 meses ha presentado dos neumonías por aspiración, una infección urinaria complicada y una úlcera por presión sacra grado III. Actualmente permanece encamado la mayor parte del día, no mantiene sedestación sin ayuda y precisa asistencia completa para la alimentación. La residencia informa de que desde hace 3 semanas rechaza la mayoría de las comidas, cierra la boca, gira la cabeza y en ocasiones mantiene el alimento en la cavidad oral sin iniciar la deglución. Ha perdido un 11% de peso en 4 meses. El equipo médico plantea la posibilidad de nutrición enteral por sonda. La familia está muy angustiada y solicita alimentación artificial porque no queremos que muera de hambre. No existe una obstrucción digestiva ni una indicación quirúrgica. La función intestinal está conservada, aunque el paciente tiene episodios alternantes de estreñimiento y diarrea. El pronóstico funcional es muy limitado. ¿Cuál es la opción más adecuada desde el punto de vista nutricional, clínico y ético?. Indicar sonda nasogástrica continua, porque es menos invasiva que la PEG y evita el riesgo de aspiración. Indicar nutrición parenteral total, porque evita el tracto digestivo y reduce las complicaciones respiratorias. Indicar PEG, porque se prevé una duración del soporte superior a 4-6 semanas. Priorizar alimentación de confort, adaptación individualizada, manejo de síntomas y no iniciar nutrición artificial invasiva.

Mujer de 79 años, autónoma para las ABVD, con deterioro cognitivo leve, fibrilación auricular anticoagulada, osteoporosis y estreñimiento crónico. Acude a consulta tras varios episodios de INR inestable. Refiere que desde hace 2 meses ha comenzado una dieta muy saludable recomendada por una vecina: batidos verdes diarios con espinaca, kale, perejil, aguacate y semillas; además, toma infusiones de plantas para la circulación y ha comprado un suplemento natural para memoria y energía. No recuerda el nombre exacto del producto, pero cree que contiene ginseng, ginkgo y hierba de San Juan. La paciente toma warfarina, calcio/vitamina D, omeprazol y un laxante osmótico. En la anamnesis se detecta que algunos días toma la warfarina junto con el batido verde y otros días por la noche, dependiendo de si se acuerda. No hay cambios recientes en la dosis prescrita. La dieta no es hipocalórica, pero ha reducido la ingesta de proteína animal. Presenta pequeños hematomas en brazos y dos episodios de epistaxis leve. La familia pregunta si el problema puede ser por la comida o por las hierbas. ¿Cuál es la interpretación más adecuada del caso?. El problema principal es una interacción medicamento-alimento por déficit proteico, sin relevancia clínica sobre la anticoagulación. Existe riesgo clínico por variabilidad dietética, alimentos ricos en vitamina K, posible uso de plantas medicinales y falta de regularidad en la toma del fármaco. La interacción es irrelevante porque los alimentos solo modifican la absorción, pero no la actividad de los anticoagulantes. La solución principal es suspender todos los vegetales de hoja verde de forma indefinida para estabilizar el INR.

Varón de 82 años ingresado por ictus isquémico hemisférico izquierdo. Antes del ingreso vivía con su esposa, era independiente para la mayoría de ABVD y no tenía diagnóstico de demencia. En la valoración inicial presenta hemiparesia derecha, afasia motora y disfagia orofaríngea severa confirmada por valoración logopédica. Con líquidos presenta tos inmediata y caída de saturación; con textura néctar persiste riesgo de aspiración. Está consciente, colabora parcialmente y comprende órdenes sencillas. El equipo rehabilitador considera probable recuperación parcial de la deglución en 3-4 semanas. A nivel nutricional, el paciente estaba normonutrido previamente, pero desde el ingreso apenas ha recibido aporte oral seguro. Lleva 72 horas con sueroterapia y pequeños intentos fallidos de dieta adaptada. El tracto digestivo está anatómica y funcionalmente conservado. No hay íleo, obstrucción intestinal, hemorragia digestiva ni shock. La familia pregunta si sería mejor poner directamente un botón en el estómago para evitar molestias de la sonda nasal. ¿Cuál sería la decisión más adecuada?. Mantener dieta oral triturada con espesantes, aceptando pequeñas aspiraciones hasta recuperar la deglución. Iniciar nutrición parenteral total porque la disfagia contraindica el uso del tracto digestivo. Indicar nutrición enteral por sonda nasogástrica como soporte inicial, al preverse una duración inferior a 4-6 semanas. Indicar PEG de entrada, ya que toda disfagia post-ictus debe tratarse con acceso enteral invasivo.

Mujer de 91 años con insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica estadio 3b, diabetes tipo 2, deterioro cognitivo moderado y artrosis invalidante. Ingresa por fractura de cadera y se programa cirugía en 72 horas. En la valoración preoperatoria se objetiva desnutrición severa: pérdida de peso del 14% en 5 meses, IMC 18, albúmina baja en contexto inflamatorio, ingesta inferior al 40% de requerimientos y sarcopenia evidente. Tiene dentición muy deficiente, disfagia leve para sólidos secos y bajo apetito, pero tolera líquidos espesados y purés. El intestino funciona, no hay contraindicación digestiva. Durante el ingreso, el equipo intenta dieta adaptada enriquecida y SNO, pero la paciente apenas toma el 25-30% de lo pautado. La cirugía no puede demorarse más por riesgo funcional. Tras la intervención, se prevé que pueda usar parcialmente el tubo digestivo, aunque probablemente no alcance requerimientos durante varios días. Además, por su insuficiencia cardiaca, preocupa la administración de grandes volúmenes. ¿Cuál es la estrategia más razonable?. Indicar únicamente dieta basal hospitalaria, porque el soporte artificial en mayores quirúrgicos no modifica el pronóstico. Iniciar nutrición parenteral exclusiva antes y después de la cirugía, aunque tolere parcialmente la vía digestiva. Usar soporte nutricional escalonado: dieta adaptada/SNO si es posible, considerar NE si no cubre requerimientos y valorar NP complementaria si la vía enteral no alcanza aporte suficiente. Colocar PEG preoperatoria, ya que toda desnutrición severa en ancianos requiere acceso enteral prolongado.

Varón de 76 años con cáncer de cabeza y cuello tratado con cirugía y radioterapia. Presenta estenosis parcial faríngea, xerostomía intensa, mucositis residual, dolor al tragar y pérdida ponderal del 12% en 3 meses. Está cognitivamente conservado, motivado y desea mantener la máxima autonomía posible. La ingesta oral es muy lenta y dolorosa; incluso con textura triturada solo alcanza el 35-40% de requerimientos. El equipo oncológico prevé que las dificultades mecánicas de la deglución persistirán durante varios meses. El tracto digestivo distal es funcional. No hay íleo, obstrucción intestinal ni malabsorción grave. Se ha probado durante dos semanas una pauta intensiva con dieta de textura modificada, analgesia antes de las comidas, SNO hipercalórico y educación alimentaria. A pesar de ello, la ingesta sigue siendo claramente insuficiente. El paciente pregunta por una opción que le permita recibir nutrición sin depender de comer grandes volúmenes por boca. Rechaza hospitalizaciones prolongadas si pueden evitarse. ¿Cuál sería la opción más adecuada?. Nutrición enteral mediante ostomía, como gastrostomía, al preverse soporte superior a 4-6 semanas con tracto digestivo funcional. Nutrición parenteral total domiciliaria, por ser menos invasiva que una gastrostomía. Mantener solo SNO, porque todavía conserva algo de ingesta oral. Suspender soporte nutricional específico y priorizar únicamente analgesia.

Mujer de 83 años, con enfermedad de Parkinson de larga evolución, deterioro cognitivo leve, estreñimiento crónico y pérdida de peso progresiva. Vive con su marido. En los últimos meses ha aumentado la rigidez matutina y presenta fluctuaciones motoras importantes. Toma levodopa/carbidopa varias veces al día, hierro oral por anemia ferropénica, calcio/vitamina D por osteoporosis y un SNO hiperproteico pautado tras detectar desnutrición. La anamnesis revela que suele tomar la levodopa junto con el desayuno, que incluye leche y el suplemento hiperproteico. El hierro lo toma “cuando se acuerda” , a veces junto con el calcio y a veces con café. La paciente refiere náuseas frecuentes, saciedad precoz y estreñimiento. El marido comenta que los días que toma mejor el suplemento parece más fuerte, pero también nota peor movilidad en la franja posterior al desayuno. La función renal es aceptable y el tracto digestivo está conservado. ¿Cuál es la intervención más completa y clínicamente razonada?. Retirar el SNO por completo porque la proteína está contraindicada en la enfermedad de Parkinson. Mantener todos los productos actuales sin cambios, ya que las interacciones alimento-fármaco no suelen ser relevantes en geriatría. Pasar directamente a nutrición parenteral periférica para evitar interacciones digestivas. Reorganizar horarios de levodopa, hierro, calcio y SNO, separando tomas potencialmente interferentes y manteniendo soporte nutricional ajustado.

Varón de 87 años con demencia moderada-severa, EPOC, insuficiencia cardiaca y antecedentes de delirium durante ingresos previos. Ingresa por neumonía y descompensación respiratoria. En planta está somnoliento durante el día, alterna periodos de agitación nocturna y tiene baja ingesta. La familia dice que la demencia ha empeorado de golpe. Antes del ingreso caminaba con ayuda, comía triturado y reconocía a sus hijos. Ahora rechaza la comida, no colabora y presenta atención fluctuante. Toma benzodiacepinas nocturnas, diurético, broncodilatadores, corticoide y antibiótico. La valoración nutricional muestra riesgo de desnutrición, pero no se puede estimar adecuadamente la ingesta habitual por el cuadro agudo. No hay disfagia estructural confirmada, aunque durante los episodios de somnolencia no es seguro alimentarlo. El equipo debate si iniciar nutrición enteral por sonda porque lleva 4 días con ingesta muy baja. La familia teme que si esperamos, se debilite demasiado. ¿Cuál es la mejor interpretación y conducta inicial?. Considerar el cuadro como delirium sobre demencia, tratar factores precipitantes, evitar decisiones invasivas precipitadas y asegurar aporte temporal seguro según evolución. Diagnosticar progresión irreversible de la demencia y suspender toda intervención nutricional. Colocar PEG, porque la fluctuación cognitiva indica fase terminal de demencia. Iniciar nutrición parenteral total inmediata, aunque el tracto digestivo sea funcional.

Mujer de 80 años, independiente hasta hace 2 meses, con enfermedad inflamatoria intestinal grave en brote, diarrea cuantiosa persistente, dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso del 10% y marcada anorexia. Ingresa por deshidratación, alteración hidroelectrolítica y deterioro del estado general. Se intenta dieta oral progresiva, pero aumenta el dolor y la diarrea. Se plantea nutrición enteral, pero la paciente presenta intolerancia digestiva marcada, alto débito fecal y sospecha de malabsorción grave en el contexto del brote. No hay demencia. Está desnutrida y el equipo prevé que no podrá cubrir requerimientos por vía digestiva durante al menos 7 días. ¿Cuál es la opción más adecuada?. Mantener solo hidratación intravenosa hasta que tolere dieta oral completa. Iniciar nutrición parenteral, dada la imposibilidad temporal de cubrir requerimientos por vía enteral en paciente desnutrida con afectación digestiva grave. Forzar nutrición enteral por sonda nasoyeyunal aunque exista diarrea cuantiosa persistente. Indicar SNO hipercalórico como única medida, aunque no lo tolere por vía oral.

Varón de 85 años con polimedicación, fragilidad, insuficiencia renal moderada, hipoalbuminemia, pérdida de peso y deterioro funcional progresivo. Vive en residencia. En los últimos meses ha presentado somnolencia matutina, caídas, estreñimiento, anorexia y episodios de confusión. Toma diazepam por la noche, digoxina, diurético, antihipertensivo, omeprazol, laxante, suplemento de calcio y varios preparados naturales que le trae la familia. La residencia informa de que algunas medicaciones se administran trituradas con yogur o puré para facilitar la deglución. También toma un SNO, pero a veces se mezcla con medicación para aprovechar la toma. En la revisión nutricional se observa ingesta irregular, posible deshidratación, pérdida de masa muscular y estreñimiento. No hay una única patología aguda que explique todo el cuadro. El equipo sospecha que parte del deterioro puede estar relacionado con interacciones, cambios farmacocinéticos del envejecimiento y efectos adversos de fármacos sobre la ingesta y el estado nutricional. ¿Cuál sería la intervención más adecuada desde el papel del dietista-nutricionista dentro del equipo interdisciplinar?. Proponer revisión sistemática de medicación, horarios de administración, relación con comidas/SNO, posibles interacciones y efectos sobre ingesta, absorción y estado nutricional. Suspender unilateralmente todos los fármacos que puedan alterar el apetito. Priorizar PEG para evitar el problema de administrar fármacos por vía oral. Aumentar el volumen del SNO y mezclarlo siempre con la medicación para mejorar adherencia.