SÍNDROMES PLEUROPULMONARES*

Se caracteriza por cambios en el contenido alveolar, normalmente lleno de aire, y cambia por exudado, como: neumonía, tuberculosis o tumores.

• Inspección (J): la movilidad del hemitórax afectado está disminuida por estar alterada la ventiIación y mobificación be Ias propiebabes elásticas del pulmón. • Palpación (Pa): se corrobora la hipomovilidad, las vibraciones vocales están aumentadas debido a que la condensación convierte al pulmón en un medio más homogéneo y en mejor trasmisor. • Percusión (Pe): la sonoridad está disminuida o abolida; es decir, no hay resonancia pulmonar o claro pulmonar; la sonoridad es mate o submate. • Auscultación (As): los ruidos respiratorios están aumentados de intensidad y son audibles en la espiración, acompañados de un soplo tubario (a veces), que es un sonido que semeja el paso del aire a través de un tubo, debido que es un ruido bronquial y no participa el murmullo vesicular porque los alvéolos están ocupados por material líquido o semilíquido y esto aumenta la trasmisión de los fenómenos vibratorios y, por consiguiente, la trasmisión de la voz se ausculta con mayor intensidad en el sitio afectado. • Fenómenos agregados: estertores alveolares al finaI de Ia inspiración, que denotan aIvéoIos parcialmente llenos y estertores bronquioalveolares que no implican daño sólo alveolar, sino daño bronquial, así como frote pleural si se agrega irritación de la pleura. • Nomenclatura: MR disminuidos, VV aumenta- das, mate y TV aumentada; o M-, VV+, S-, LL (soplo tubario).

Aparece cuando existe obstrucción de un bronquio por diversas causas; el aire que queda en los alvéolos que dependen del bronquio es absorbido por la sangre circulante y se produce un colapso pulmonar. Éste representa la disminución del volumen pulmonar y tiene como consecuencia un aumento de la presión intrapleural, debido a que el espacio pleural permanece hermético; se acompaña del desplazamiento de estructuras vecinas, como el mediastino, la tráquea y el diafragma, hacia el lado afectado, además de que los espacios intercostales se cierran.

• Inspección: disminución del volumen, re- tracción de los espacios intercostales, hueco supraclavicular o supraesternal e hipomovilidad del lado afectado. • Palpación: corrobora la disminución de los movimientos respiratorios, las vibraciones vocales están disminuidas o ausentes, a veces el ápex podrá palparse desviado hacia el lado afectado. • Percusión: mate o submate. • Auscultación: abolición de ruidos respiratorios, de la trasmisión de la voz, debido a que los ruidos respiratorios se trasmiten a través del árbol bronquial y son amortiguados por la obstrucción. En el aspecto clínico, este síndrome se parece al de derrame pleural, en el que la radiografía de tórax es indispensable para determinar el diagnóstico. • Nomenclatura: MR disminuidos, tiros intercostales, VV disminuidas, mate o submate, RR disminuidos, así como TV disminuida; o M-, L-, R-.

Existe cuando hay destrucción del parénquima pulmonar con formación de una cavidad (ésta debe ser de tamaño suficiente para poder detectarse clínicamente). Este síndrome puede aparecer en absceso pulmonar, caverna por tuberculosis, quiste pulmonar y bulas por destrucción del parénquima pulmonar.

• Inspección: disminución de los movimientos respiratorios del lado afectado. • Palpación: corrobora la disminución de los movimientos del tórax del lado afectado. • Percusión: mate. • Auscultación: existe un soplo anfórico o soplo cavitario (ruido que semeja al producido por la corriente de aire que pasa por la boca de una boteIIa aI birigir horizontaImente eI flgjo be aire. El sonido es más grave entre más grande sea la cavidad y cambia conforme el tamaño de la cavidad y se llena de secreciones. Cuando la cavidad está rodeada de inflamación o negmonitis se comporta como síndrome de condensación pulmonar. En caso de que la cavidad esté ocu- pada de aire, se expresa como: VV-, RR-, TV- e hipersonoridad o timpanismo. Nomenclatura: cavidad llena de líquido: MR-, VV+, RR+, TV+, S+; o M-, L+, R+. Cavidad llena de aire: VV-,RR-, TV-; o M-, L-, R-.

Es característico en Ios pacientes con enfisema pulmonar y que tienen tórax en tonel; corresponde a la distensión permanente del parénquima pulmonar con atrapamiento de aire y ruptura de las paredes alveolares.

• Inspección: tórax aumentado de volumen, en inspiración permanente, con costillas horizontales y el ángulo bicostal muy abierto; escasa o nula movilidad torácica. • Palpación: corrobora la disminución de los movimientos respiratorios y vibraciones vocales disminuidas con disminución de los movimientos entre la inspiración y la espiración sólo de 1 a 2 cm, cuando al menos deben ser de 4 a 6 cm. • Percusión: hipersonoridad que se corrobora con el atrapamiento de aire como consecuencia de la hiperdistensión pulmonar, la línea de demarcación entre la sonoridad pulmonar y la región lumbar, línea de Mouriquand, está descendida y no es raro encontrarla en el décimo o undécimo espacio intercostal, con huecos supraclaviculares hipersonoros. • Auscultación: ruidos respiratorios disminuidos, trasmisión de la voz disminuida en ambos he- mitórax, la inspiración más corta con espiración se hace patente en toda su duración porque al entrar en juego los músculos accesorios, la hacen audibIe; de ahí que en eI enfisema se ausculte prolongada la espiración. Con frecuencia se pueden percibir estertores roncantes, silbantes y piantes aI finaI de Ia espiración, que expresan la obstrucción, el edema o el broncoespasmo y son más aparentes cuando se adopta la posición de decúbito dorsal; en ocasiones pueden auscultarse estertores subcrepitantes. Nomenclatura: MR-, VV-, S+, RR- TV-; o M+, V-, S+, R,C,P.

Aparece cuando el espacio pleural está ocupado por líquido, ya sea trasudado, exudado, sangre, pus o quilo. Para que se detecte clínicamente debe haber, al menos, 400 cc.

• Inspección: disminución de movimientos res- piratorios del lado afectado, aumento de los espacios intercostales y abombamiento de la región subescapular o en todo el hemitórax. • Palpación: se corrobora la hipomovilidad y las vibraciones vocales se palpan disminuidas (aunque el líquido es más homogéneo, se forma una pared entre la vibración-trasmisión-árbol bronquial y pulmón y el receptor, que es el es- tetoscopio; el ápex puede palparse desplazado hacia el lado sano, concluyendo en disminución o abolición de las vibraciones vocales en la región basal del hemitórax; en cambio, existe aumento de ellas en la parte alta. • Percusión: submate o mate en la región basal; esta matidez queda limitada hacia arriba por una curva en forma de parábola, llamada curva de Damoiseau; la curva se inicia en la región basal del lado sano, asciende, cruza la columna vertebral, continúa ascendiendo en pleno hemitórax dañado, alcanza su máximo en la línea axilar media y luego desciende poco a poco a la región axilar y la cara anterior. El triángulo de matidez que se forma en el lado sano se llama triángulo de Grocco y es producido por el rechazamiento del mediastino hacia el lado sano, bajo la acción mecánica del derrame. En cambio, si en la base hay matidez, en la zona suprayacente al derrame, es frecuente que exista hipersonoridad por arriba de la curva de Damoiseau, las vibraciones vocales están aumentadas, así como la intensidad de la respiración. A este conjunto de signos se denomina skodismo, descrito por Joset Skoda, que es producido por el pulmón que, rechaza- do y ascendido por el derrame, funciona con mayor actividad. • Auscultación: ruidos respiratorios abolidos o so- lamente disminuidos en la región basal; cuando existe una condensación pulmonar puede apa- recer un soplo pleural, ruido semejante al soplo tubario. La voz tiene egofonía (voz temblorosa que se representa como uno, ocasionada por la vibración del derrame en el sitio de mayor cuantía y por ello es más fácil de percibir cerca de la curva de Damoiseau). También aparece pectoriloquia áfona, que se denomina signo de Bacelli.

Es la existencia de aire en la cavidad pleural; generalmente penetra a la cavidad pleural a través del pulmón, de los bronquios rotos o por la pared que pierde su integridad. La entrada de aire es favorecida por la presión intrapleural negativa; esto provoca que la presión se iguale con la atmosférica y se produzca colapso pulmonar. Según la cantidad de aire que entra a la cavidad pleural será el grado de colapso pulmonar; por tanto, un neumotórax mayor de 20% ya se detecta clínicamente.

• Inspección: disminución de los movimientos respiratorios hasta la abolición; uso de los músculos accesorios. • Palpación: corrobora la disminución o hipomo- vilidad del hemitórax afectado, con vibraciones vocales aumentadas. • Percusión: son característicos la hipersonoridad o timpanismo franco. • Auscultación: ruidos respiratorios abolidos y trasmisión de la voz disminuida o abolida.

Es el proceso irritativo pleural originado por la pérdida de desplazamiento pasivo de ambas membranas pIegraIes, excitanbo a Ias fibras nerviosas que inervan la pleura parietal, lo que causa las dos manifestaciones de este síndrome: Dolor pleural y frote o roce pleural.

Caracterizada por el adosamiento total o parcial de las membranas pleurales, no tiene manifestación clínica. La pérdida de los senos costofrénicos y cardiofrénicos, primordialmente del contorno diafragmático en forma festonada, exhiben picos que continúan con algún trazo lineal pulmonar, llamado festón de Maingot.

Es el engrosamiento de la pleura, que puede ser total o abarcar sólo el parénquima pulmonar, lo que se denomina fibrotórax plerógeno, cuando es parcial, donde domina el ápex, se llama casquete apical de paquipleuritis.

• Inspección: disminución de los movimientos respiratorios. • Palpación: se corrobora la disminución de los movimientos respiratorios y las vibraciones vocales disminuidas o abolidas. • Percusión: submate o mate. • Auscultación: disminución o abolición de los ruidos respiratorios. Se agregan desviaciones mediastinales hacia el lado de la paquipleuritis.