TCAE. SESCAM. TEMA 6 Estratificación de crónicos

El cambio de modelo asistencial en el SESCAM de pacientes crónicos se caracteriza fundamentalmente por pasar de un modelo. Centrado en la prevención a uno centrado en la rehabilitación. Reactivo centrado en agudos a uno proactivo e integrado. Hospitalario a uno exclusivamente ambulatorio. De atención continuada a uno de atención programada.

El modelo de estratificación más aceptado internacionalmente y que utiliza como base teórica el Sistema Nacional de Salud es. El modelo de Atención Primaria de Salud. La pirámide de Kaiser Permanente. El modelo de cronicidad avanzada. La pirámide de necesidades de Maslow.

El porcentaje aproximado de pacientes crónicos que corresponde al Nivel 1 de la pirámide de Kaiser es: 50-60%. 60-70%. 70-80%. 80-90%.

Los pacientes crónicos de baja complejidad se caracterizan por presentar: Enfermedades crónicas estables o de bajo riesgo. Pluripatología con descompensaciones frecuentes. Necesidad de seguimiento hospitalario continuado. Dependencia para las actividades básicas de la vida diaria.

Un ejemplo de paciente que se incluiría en el Nivel 1 de la pirámide sería: Un paciente con insuficiencia cardíaca avanzada. Un hipertenso controlado sin complicaciones. Un paciente pluripatológico con ingresos frecuentes. Un paciente con necesidades paliativas.

La estrategia fundamental para los pacientes de Nivel 1 consiste en: Realizar seguimiento intensivo por el equipo multidisciplinar. Aplicar protocolos clínicos específicos de forma individualizada. Dotar al paciente de conocimientos para que gestione su salud. Coordinar la atención mediante la enfermera gestora de casos.

Los pacientes crónicos de baja complejidad deben ser incluidos en: Planes de cuidados individualizados. Protocolos de seguimiento hospitalario. Grupos de capacitación para el autocuidado. Programas de atención domiciliaria.

Las intervenciones características del Nivel 1 incluyen: Planes de cuidados multidisciplinares. Seguimiento proactivo intensivo. Educación grupal y talleres de salud. Gestión del caso por enfermera especializada.

El porcentaje aproximado de pacientes crónicos que corresponde al Nivel 2 de la pirámide es: 5%. 15%. 10%. 20%.

Los pacientes del Nivel 2 se denominan: Pacientes crónicos de baja complejidad. Pacientes crónicos complejos. Pacientes crónicos de alta complejidad. Pacientes crónicos estables.

El modelo de atención que se aplica a los pacientes del Nivel 2 se conoce como: Gestión del Caso. Autocuidado. Gestión de la Enfermedad. Atención Integral.

Los pacientes del Nivel 2 se caracterizan por: Tener enfermedades crónicas estables. Presentar riesgo intermedio o patologías que tienden a descompensarse. Ser pluripatológicos y muy inestables. Necesitar atención exclusivamente hospitalaria.

La estrategia de atención para los pacientes del Nivel 2 se basa en: Educación grupal y talleres. Planes de cuidados individualizados. Protocolos clínicos específicos y guías de práctica clínica. Derivación preferente al especialista.

El objetivo principal del seguimiento en el Nivel 2 es: Reducir el número de visitas a Atención Primaria. Evitar que el paciente suba al nivel 3. Preparar al paciente para el autocuidado. Facilitar el alta hospitalaria precoz.

El seguimiento proactivo de los pacientes del Nivel 2 lo realizan principalmente: El especialista hospitalario y el trabajador social. La enfermera gestora de casos exclusivamente. La enfermera de Primaria y el médico de familia. El equipo de atención domiciliaria.

El porcentaje aproximado de pacientes crónicos que corresponde al Nivel 3 de la pirámide es: 1-2%. 3-5%. 6-8%. 10-13%.

Los pacientes del Nivel 3 se identifican como: Pacientes crónicos de alta complejos. Pacientes crónicos complejos. Pacientes con riesgo intermedio. Pacientes crónicos de reciente diagnóstico.

El modelo de atención que se aplica a los pacientes del Nivel 3 se denomina: Gestión de la Enfermedad. Autocuidado Supervisado. Gestión del Caso. Atención Programada.

Los pacientes del Nivel 3 se caracterizan por ser: Crónicos estables con buena adherencia terapéutica. Pluripatológicos, frágiles y muy inestables. Pacientes con una línea de enfermedad. Crónicos de reciente diagnóstico.

El tipo de seguimiento que requieren los pacientes del Nivel 3 es: Seguimiento anual programado por el equipo multidisciplinar. Seguimiento semestral en consulta por el equipo multidisciplinar. Seguimiento intensivo por el equipo multidisciplinar. Seguimiento telefónico mensual.

La figura profesional clave en la atención a los pacientes del Nivel 3 es: La enfermera de Atención Primaria. El médico de familia. El especialista hospitalario. La enfermera gestora de casos.

La función principal de la enfermera gestora de casos consiste en: Realizar exclusivamente los cuidados de enfermería. Coordinar al médico de primaria, especialista, servicios sociales y familia. Derivar a todos los pacientes al hospital. Sustituir al médico de familia en el seguimiento.

El algoritmo informático que clasifica a los ciudadanos según su riesgo se denomina: Historia Clínica Electrónica (HCE). Sistema de Información Clínica (SIC). Grupos de Morbilidad Ajustada (GMA). Registro de Pacientes Crónicos (RPC).

El nivel GMA 1 corresponde a: Pacientes con multimorbilidad. Pacientes crónicos con una línea de enfermedad. Población sana o con procesos agudos leves. Pacientes de máxima complejidad.

El nivel GMA 2 corresponde a: Pacientes con multimorbilidad. Pacientes crónicos con una línea de enfermedad. Población sana o con procesos agudos leves. Pacientes de máxima complejidad.

El nivel GMA 3 corresponde a: Pacientes con multimorbilidad. Pacientes crónicos con una línea de enfermedad. Población sana o con procesos agudos leves. Pacientes de máxima complejidad.

El nivel GMA 4 corresponde a: Pacientes con multimorbilidad. Pacientes crónicos con una línea de enfermedad. Población sana o con procesos agudos leves. Pacientes de máxima complejidad.

Es una situación de vulnerabilidad. El paciente todavía es funcional, pero ante un pequeño problema (una caída o una gripe) tiene mucho riesgo de volverse dependiente. Fragilidad. Pluripatología. Complejidad (PCC).

Paciente con dos o más enfermedades crónicas de una lista definida. Fragilidad. Pluripatología. Complejidad (PCC).

Un paciente es "Complejo" cuando se suman sus enfermedades + falta de apoyo familiar + problemas de memoria + pobreza. Fragilidad. Pluripatología. Complejidad (PCC).