Tema 13

Un paciente con EPOC reagudizado llega con disnea intensa, FR 34 rpm, uso de musculatura accesoria, SatO₂ 86 %, pH 7,27 y PaCO₂ 72 mmHg. Está somnoliento, pero responde a órdenes simples y protege la vía aérea. ¿Cuál sería la opción más razonable inicialmente?. CPAP, porque el problema principal es mejorar la oxigenación. Oxígeno a alto flujo y esperar 60 minutos antes de decidir. BiPAP, porque necesita soporte ventilatorio para eliminar CO₂ y aún puede colaborar. Intubación inmediata obligatoria porque toda hipercapnia contraindica la VNI.

Un paciente con edema agudo de pulmón cardiogénico presenta SatO₂ 84 %, disnea intensa, estertores húmedos bilaterales y está consciente, colaborador y hemodinámicamente estable. No tiene hipercapnia significativa. ¿Qué opción encaja mejor?. BiPAP obligatoria porque toda insuficiencia respiratoria necesita dos niveles de presión. CPAP, porque mejora la oxigenación al reclutar alvéolos y reduce la precarga/poscarga sin necesidad de soporte inspiratorio activo. Intubación inmediata antes de probar soporte no invasivo. Aumentar solo el volumen corriente, ya que el problema principal es la eliminación de CO₂.

Un alumno afirma: “La CPAP ventila al paciente porque le mete aire a presión”. ¿Cuál es la corrección más precisa?. Correcto, la CPAP siempre aumenta directamente el volumen corriente. Incorrecto: la CPAP no tiene ningún efecto sobre la oxigenación. Incorrecto: la CPAP mantiene una presión positiva constante, mejora oxigenación y reclutamiento alveolar, pero el trabajo inspiratorio sigue dependiendo del paciente. Correcto solo si se usa en pacientes con EPOC hipercápnico.

Un paciente en VNI con mascarilla facial se agita, vomita y disminuye su nivel de conciencia. ¿Cuál es el problema principal de continuar insistiendo con VNI?. Puede aumentar excesivamente la compliance pulmonar. Puede reducir demasiado la FiO₂. Puede eliminar demasiado CO₂. No tiene la vía aérea protegida y aumenta el riesgo de broncoaspiración, por lo que debe valorarse intubación.

En un modo controlado por volumen, un paciente desarrolla broncoespasmo intenso. ¿Qué cambio esperas observar con mayor probabilidad?. Disminución de la presión pico manteniéndose el mismo volumen corriente. Aumento del volumen corriente porque la resistencia ha aumentado. Aumento de la presión necesaria para entregar el volumen programado. Descenso automático de la FiO₂.

Un paciente con SDRA está en ventilación controlada por presión. Empeora la compliance pulmonar. ¿Qué consecuencia es más esperable si no se modifican los parámetros?. Aumentará el volumen corriente porque la presión está fija. Disminuirá el volumen corriente entregado, con riesgo de hipoventilación e hipercapnia. La presión pico bajará obligatoriamente. La PEEP desaparecerá.

¿Cuál de las siguientes asociaciones es más correcta?. VCV → presión fija y volumen variable. PCV → volumen fijo y presión variable. VCV → volumen fijo con presión variable; PCV → presión fija con volumen variable. CPAP → dos presiones, una inspiratoria y otra espiratoria.

Un paciente ventilado presenta PaO₂ baja pese a FiO₂ moderada, pero PaCO₂ normal. ¿Qué ajuste tiene más sentido fisiológico si se quiere mejorar la oxigenación sin centrarse en la ventilación?. Aumentar frecuencia respiratoria. Aumentar volumen corriente. Ajustar FiO₂ y valorar aumento de PEEP para reclutamiento alveolar. Disminuir EPAP.

Un paciente en ventilación mecánica presenta PaCO₂ elevada con oxigenación aceptable. ¿Qué razonamiento es más correcto?. El problema se corrige prioritariamente subiendo FiO₂ al 100 %. Debe bajarse siempre la PEEP. Debe aumentarse la ventilación minuto mediante FR y/o volumen corriente, vigilando riesgos como atrapamiento aéreo o volutrauma. La PaCO₂ no depende de la ventilación alveolar.

Un paciente con EPOC ventilado presenta auto-PEEP y atrapamiento aéreo. ¿Qué factor lo favorece más?. Tiempo espiratorio demasiado prolongado. Relación I:E con espiración suficientemente larga. Frecuencia respiratoria elevada o tiempo espiratorio insuficiente, impidiendo vaciado pulmonar completo. FiO₂ baja.

¿Cuál es la interpretación más correcta de una PEEP excesiva?. Siempre mejora la oxigenación sin efectos adversos. Solo afecta a la eliminación de CO₂, no a la hemodinámica. Disminuye el riesgo de barotrauma. Puede mejorar reclutamiento alveolar, pero también causar hipotensión por menor retorno venoso y barotrauma por sobredistensión.

Un paciente en VCV presenta aumento brusco de presión pico, pero presión plateau sin cambios. ¿Cuál es la causa más probable?. Disminución de compliance por SDRA progresivo. Aumento de resistencia de vía aérea: secreciones, broncoespasmo o acodamiento del tubo. Mejora de la distensibilidad pulmonar. Disminución del volumen corriente programado.

Un paciente presenta aumento de presión pico y también aumento de presión plateau. ¿Qué interpretación es más adecuada?. El problema se limita a secreciones en el tubo. Hay fuga del neumotaponamiento. Sugiere disminución de compliance o sobredistensión alveolar, como SDRA, edema pulmonar o PEEP excesiva. Indica desconexión del circuito.

En relación con trigger, limit y cycle, señale la afirmación más precisa. Trigger determina cuándo termina la inspiración. Cycle determina cuándo empieza la inspiración. Limit determina exclusivamente la espiración. Trigger inicia la inspiración; limit controla el parámetro permitido durante inspiración; cycle determina cuándo termina la inspiración.

Un paciente en presión de soporte realiza esfuerzos visibles antes de que el ventilador entregue asistencia. Está incómodo y aumenta su trabajo respiratorio. ¿Qué problema debe sospecharse?. Trigger demasiado sensible con autodisparos. Trigger poco sensible, obligando al paciente a hacer excesivo esfuerzo para activar el respirador. PEEP excesivamente baja como única causa posible. FiO₂ demasiado alta.

Un paciente con VNI lleva 25 minutos con BiPAP por EPOC reagudizado. Sigue con FR 36 rpm, uso intenso de musculatura accesoria, SatO₂ 84 %, somnolencia progresiva y pH más bajo que al inicio. ¿Cuál es la actuación más adecuada?. Mantener BiPAP varias horas porque la VNI siempre necesita más tiempo para hacer efecto. Cambiar a CPAP porque la CPAP elimina mejor el CO₂. Considerar fracaso de VNI y preparar intubación, ya que no mejora clínica ni gasométricamente. Retirar todo soporte ventilatorio para valorar respiración espontánea.

Una paciente con apnea obstructiva del sueño utiliza CPAP nocturna. ¿Cuál es el mecanismo principal por el que mejora?. Aumenta activamente el volumen corriente en cada inspiración. Mantiene presión positiva constante que evita el colapso de la vía aérea superior durante el sueño. Produce dos niveles de presión para eliminar CO₂. Disminuye la capacidad residual funcional.

En BiPAP, un paciente tiene IPAP 18 y EPAP 6. ¿Cuál es la presión de soporte y qué representa clínicamente?. 24 cmH₂O; representa la presión total al final de la espiración. 6 cmH₂O; representa la PEEP efectiva. 12 cmH₂O; representa la diferencia que ayuda a ventilar y eliminar CO₂. 18 cmH₂O; representa únicamente la presión espiratoria.

Un paciente con hipoxemia por atelectasias mejora tras aumentar PEEP. ¿Cuál es la explicación fisiológica más correcta?. Aumenta el CO₂ arterial para estimular el centro respiratorio. Disminuye el volumen residual pulmonar. Cierra alvéolos sobredistendidos para evitar barotrauma. Mantiene abiertos alvéolos al final de la espiración, aumenta la superficie de intercambio y mejora la oxigenación.

Un paciente en ventilación mecánica presenta alarma de presión baja. ¿Cuál de las siguientes causas debe descartarse de forma prioritaria?. Broncoespasmo intenso. Secreciones espesas en el tubo. Desconexión del circuito, fuga del neumotaponamiento o extubación accidental. Desconexión del circuito, fuga del neumotaponamiento o extubación accidental.

Un paciente intubado presenta alarma de presión alta. Al entrar, está mordiendo el tubo y tiene secreciones audibles. ¿Cuál es la respuesta enfermera más adecuada?. Silenciar la alarma y esperar a que se resuelva sola. Aumentar inmediatamente la FiO₂ como única medida. Valorar al paciente y circuito, resolver la obstrucción/mordedura y aspirar secreciones si está indicado. Desconectar al paciente del ventilador sin ventilación alternativa.

¿Cuál de las siguientes medidas reduce el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica?. Mantener al paciente siempre en decúbito supino plano. Evitar la higiene oral para no movilizar secreciones. Desconectar el circuito de forma frecuente para airearlo. Higiene oral protocolizada, cabecero 30-45°, control del neumotaponamiento y aspiración adecuada.

Un paciente intubado tiene presión de neumotaponamiento excesiva de forma mantenida. ¿Qué riesgo aumenta principalmente?. Broncoaspiración por fuga aérea. Lesión de mucosa traqueal por presión. Hipercapnia por disminución del volumen corriente. Apnea obstructiva del sueño.

Y si la presión del neumotaponamiento es insuficiente, ¿cuál es el riesgo principal?. Lesión isquémica traqueal por compresión excesiva. Barotrauma por sobredistensión alveolar. Fuga de aire y broncoaspiración de secreciones. Aumento de la presión plateau.

¿Cuál de las siguientes asociaciones complicación-mecanismo es correcta?. Volutrauma → presión baja por fuga del circuito. Atelectrauma → apertura y cierre repetido de alvéolos. Barotrauma → volumen corriente bajo protector. Biotrauma → ausencia total de respuesta inflamatoria.

En un paciente ventilado con SDRA se decide usar volúmenes corrientes bajos. ¿Cuál es el objetivo principal?. Aumentar deliberadamente la presión plateau. Reducir el riesgo de sobredistensión alveolar y lesión pulmonar inducida por ventilador. Eliminar completamente la necesidad de PEEP. Aumentar siempre la PaCO₂ hasta valores extremos.

Un paciente está en presión de soporte. El ventilador se activa repetidamente sin que el paciente haga esfuerzo inspiratorio real. ¿Qué problema sugiere?. Trigger demasiado poco sensible. Trigger demasiado sensible o fugas/autodisparo. Ciclado por volumen correcto. Disminución de FiO₂.

¿Cuál es la diferencia clave entre ventilación asistida y controlada?. En la controlada, el paciente inicia siempre todas las respiraciones. En la asistida, el paciente inicia el esfuerzo y el ventilador ayuda; en la controlada, el ventilador puede iniciar y controlar la respiración. En la asistida no existe trigger. En la controlada no puede programarse FiO₂.

Paciente con PaO₂ baja y PaCO₂ alta. ¿Cuál de las siguientes estrategias integra mejor ambos problemas?. Solo aumentar FiO₂, porque corrige oxigenación y ventilación. Solo aumentar PEEP, porque elimina CO₂ directamente. Ajustar FiO₂/PEEP para oxigenación y FR/Vt para ventilación, vigilando presiones y tolerancia hemodinámica. Disminuir siempre FR y Vt.

Un paciente con EPOC en ventilación mecánica presenta PaCO₂ elevada. El equipo aumenta mucho la FR y poco después empeora la hiperinsuflación dinámica, aumenta la presión intratorácica y cae la TA. ¿Qué razonamiento explica mejor lo ocurrido?. Al aumentar la FR siempre mejora la hemodinámica. La FR elevada acortó el tiempo espiratorio, favoreciendo atrapamiento aéreo/auto-PEEP, aumento de presión intratorácica y menor retorno venoso. La FiO₂ alta produjo directamente shock cardiogénico. La CPAP habría eliminado mejor el CO₂ que cualquier ajuste ventilatorio.