tema 18 seguridad

Al crear el grupo de trabajo multidisciplinar para elaborar el AMFE (Mapa de Riesgos) de un servicio de Urgencias, ¿qué perfil de profesionales es ABSOLUTAMENTE INDISPENSABLE incluir?. A profesionales clínicos y no clínicos que tienen conocimiento e implicación directa operativa ("a pie de cama") en el proceso a evaluar. Exclusivamente a la Dirección Médica y Gerencia del hospital. Únicamente a los inspectores de la Consejería de Salud externos al hospital. A pacientes y familiares elegidos al azar.

En el marco de la Estrategia para la Seguridad del Paciente (ESSPA) de Andalucía, ¿cuál es la herramienta metodológica base exigida para construir y actualizar los Mapas de Riesgos de los centros e instituciones sanitarias?. El Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE). El Diagrama de Ishikawa. El Sistema NotificASP. La técnica de los "5 Porqués".

Una vez calculado el IPR y priorizados aquellos fallos críticos o inasumibles, la fase final e indispensable del AMFE exige el diseño de Acciones de Mejora (Paso C5). Para que estas acciones no queden en papel mojado, la plantilla exige que se asigne obligatoriamente: Un responsable directo de la implantación, el plazo de ejecución y un indicador de evaluación. Un incremento de sueldo para el equipo. Una publicación en una revista de impacto. Un nuevo diagrama de Ishikawa.

Según la historia de la calidad, ¿en qué sector industrial se desarrolló inicialmente el AMFE en la década de los 60 antes de demostrar su enorme utilidad y adaptarse al ámbito sanitario?. En la agricultura mecanizada. En el sector de la hostelería y turismo. En la industria textil europea. En la industria aeroespacial y de defensa en Estados Unidos.

Para priorizar matemáticamente los riesgos, la matriz AMFE utiliza el Índice de Prioridad de Riesgo (IPR) o Número de Prioridad de Riesgo (NPR). ¿Qué tres variables se multiplican para obtener este valor?. Gravedad del efecto × Eficiencia del tratamiento × Factor humano. Riesgo legal × Severidad clínica × Número de quejas previas. Coste económico × Tiempo de hospitalización × Edad del paciente. Frecuencia (probabilidad de aparición) × Gravedad del efecto × Detectabilidad.

Si al evaluar un modo de fallo el equipo consensúa otorgarle un valor de "10" en la escala de DETECTABILIDAD, ¿qué significa este número de forma estricta según las guías del SSPA?. Que el daño causado al paciente será de nivel catastrófico. Que es casi imposible o muy difícil de detectar el fallo antes de que llegue a producir el daño al paciente con las barreras actuales. Que el fallo es detectado inmediatamente de manera automática (muy fácil). Que el fallo ocurre 10 veces al día.

Dentro del AMFE, si implementamos una barrera de seguridad como el rediseño físico para que las conexiones de nutrición enteral sean incompatibles con las vías intravenosas (impidiendo físicamente conectar la jeringa equivocada), ¿qué variable del IPR estamos reduciendo o eliminando radicalmente?. El tiempo de enfermería empleado en el registro clínico. El coste de las jeringas de la unidad. El Efecto o Gravedad (el daño biológico en caso de que entrara la nutrición en la vena). La Frecuencia (probabilidad de ocurrencia de la causa del fallo).

A diferencia del Análisis de Causa Raíz (ACR), la principal característica que define a la metodología AMFE en la gestión de riesgos clínicos es que: Es una herramienta proactiva y preventiva que analiza los posibles fallos antes de que ocurran. Se utiliza exclusivamente para auditar los presupuestos de la unidad. Solo puede ser aplicada por la Dirección del hospital, sin participación del personal clínico. Es una herramienta reactiva que se aplica tras un evento centinela severo.

Siguiendo con el mismo caso anterior, otro miembro del grupo apunta: "La elevada sobrecarga asistencial, las interrupciones constantes y no hacer uso de la pulsera identificativa". Esto corresponde a: Causa. Efecto (Gravedad). IPR. Modo de Fallo.

Según los pasos innegociables de la metodología AMFE, ¿cuál es la actividad previa indispensable que el equipo debe realizar antes de empezar a identificar los posibles fallos (Paso C1)?. Comprar tecnología de código de barras. Representar gráficamente el proceso mediante un diagrama de flujo claro y secuencial. Calcular el Índice de Prioridad de Riesgo (IPR) de toda la planta. Sancionar los errores cometidos en el último mes.

Estáis analizando el proceso de "Administración de medicación intravenosa". Un enfermero del equipo señala: "Administrar el antibiótico al paciente de la cama 12 en lugar del paciente de la cama 14". En la matriz AMFE, esto debe anotarse en la columna de: Detectabilidad. Causa. Efecto. Modo de Fallo.

Para estandarizar la gestión de riesgos en España, existe un estándar de cumplimiento auditable, tanto en la sanidad pública como privada, que exige la gestión proactiva de riesgos. ¿Cuál es esta norma?. La Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente. La Norma ISO 14001 de gestión ambiental. La Directiva Europea 2011/24/UE. La Norma UNE 179003:2013 (Servicios sanitarios. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente).

Durante la sesión grupal para identificar fallos, efectos y causas (Paso C2), la metodología indica emplear la técnica de "Tormenta o Lluvia de ideas". ¿Cuál es la regla de oro irrompible de esta técnica en sus fases iniciales?. Todas las aportaciones son válidas; está prohibido discutir, censurar o criticar las ideas generadas inicialmente. Solo tienen validez las aportaciones de los médicos adjuntos o mandos superiores. Cada idea debe venir avalada por un artículo científico indexado. Deben descartarse de inmediato las ideas que impliquen gasto económico.

Habéis terminado el Mapa de Riesgos de vuestra planta y la Gerencia os felicita. Sin embargo, sabemos que los Mapas de Riesgo son herramientas dinámicas. ¿Cuándo establece la ESSPA que debéis actualizar obligatoriamente este documento?. Únicamente cuando ocurra un evento centinela con resultado de muerte. Cada 10 años, a menos que cambie el equipo directivo. Cada vez que se introduzca una modificación/rediseño en el proceso, o recomendablemente cada dos o tres años si no existen modificaciones. Solo cuando lo solicite un juez por una demanda por negligencia.

En la terminología propia de la matriz AMFE, ¿cómo se define exactamente el "Efecto"?. La interrupción de la tarea de enfermería. La razón o raíz organizativa por la cual el personal se equivoca. El resultado o consecuencia clínica que sufre el paciente si el fallo llega a ocurrir. La barrera de seguridad informática.