tema 19 seguridad

Tras un evento centinela, se ha constatado que un profesional sufre insomnio, culpa, ansiedad y miedo a volver a trabajar. En la literatura de la seguridad del paciente, ¿cómo se denomina a este profesional?. Infractor normativo. Riesgo laboral inasumible. Primera víctima. Segunda víctima.

Según el esquema clásico de incidentes, el error cometido directamente por la enfermera a pie de cama (ej. programar mal la bomba) se denomina: Causa raíz remota. Fallo activo (o error activo). Condición latente. Causa institucional.

Según la Joint Commission y la Organización Mundial de la Salud (OMS), ¿cómo se define un "Evento Centinela", el cual es el objetivo principal de estudio en un ACR?. Un evento derivado del deterioro natural e inevitable de la patología del paciente. Un cuasiincidente donde el error se detectó antes de llegar al paciente. Cualquier incidente que alarga la estancia hospitalaria en menos de 24 horas. Un suceso imprevisto que causa la muerte, un daño físico o psíquico grave (incluye pérdida de función o de un miembro), derivado de la atención sanitaria y no de la enfermedad subyacente.

A diferencia del Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE), ¿cuál es la característica temporal principal del Análisis de Causa Raíz (ACR)?. Se utiliza exclusivamente de forma concurrente, mientras el paciente está ingresado. Es una herramienta estadística para predecir futuros ingresos hospitalarios. Es un proceso de investigación sistemático y retrospectivo que se aplica una vez que el evento adverso o incidente ya ha ocurrido. Es un método proactivo que se aplica antes de que ocurra el daño.

Uno de los mayores temores de los profesionales a la hora de participar en un APEA (Análisis en Profundidad de un Evento Adverso) es la repercusión legal. Según las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y la Ley de Protección de Datos, ¿cómo debe custodiarse el informe final del APEA?. Debe adjuntarse en la primera página de la historia clínica accesible a todos los profesionales que atiendan al paciente. Debe publicarse en el tablón de anuncios del hospital con los nombres de los implicados. Debe enviarse directamente al juzgado de guardia de forma rutinaria. Debe guardarse completamente anonimizado en cuanto a la identidad del paciente y del equipo profesional involucrado, separando el aprendizaje de los fines sancionadores.

¿Cuál de los siguientes es un ejemplo clásico de "Condición Latente" o fallo del sistema (el extremo romo o blunt end) en un hospital?. Olvidar subir la barandilla de la cama tras el aseo. Programar erróneamente la velocidad de un suero fisiológico. Administrar penicilina a un paciente alérgico por no leer la pulsera. Un diseño organizativo deficiente que permite una sobrecarga crónica de trabajo y el uso de protocolos obsoletos.

La técnica de los "5 Porqués" se utiliza frecuentemente junto al diagrama de Ishikawa. ¿Cuál es su objetivo fundamental?. Rellenar los campos obligatorios del programa Diraya. Profundizar preguntando "¿por qué?" repetidamente hasta elucidar las causas profundas o subyacentes (causas raíz) que provocaron el fallo. Identificar y preguntar "¿por qué?" a los 5 profesionales más relacionados con el incidente. Justificar económicamente el error ante la gerencia.

El ACR finaliza con el "Paso 6: Identificación y planificación de mejoras". Para que este plan sea efectivo y asegure el aprendizaje de la organización, ¿qué debe incluir obligatoriamente?. Propuestas de mejoras con actuaciones específicas, responsables designados, un calendario de ejecución y medidas (indicadores) de resultado. Un aumento del sueldo base para la UFGR por su gestión del incidente. Únicamente una reprimenda verbal o amonestación leve al personal implicado. El despido disciplinario del equipo de guardia de ese día.

Según las recomendaciones de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA), tras identificar y comunicar un Evento Centinela (Paso 1), ¿en qué plazo de tiempo debe formarse el equipo de trabajo y comenzar el análisis para evitar la pérdida de información?. En las primeras 24-48 horas. En un plazo de 15 días hábiles. En el plazo de un mes. Exclusivamente tras recibir una reclamación formal del paciente.

Al organizar el equipo de trabajo para llevar a cabo el ACR, la ACSA establece que este debe ser: Un equipo unipersonal, habitualmente la supervisora de enfermería. Compuesto exclusivamente por expertos legales y abogados. Formado únicamente por los directivos y gerentes del centro privado o público. Un equipo multidisciplinar formado por un coordinador, un facilitador experto en la metodología y profesionales conocedores del proceso de atención donde ocurrió el evento.

Durante el "Paso 3: Recopilación de la información", ¿cuál de las siguientes NO es una fuente recomendada para entender qué y por qué ocurrió el evento?. Interrogatorios a los profesionales bajo amenaza de sanción. Entrevistas a los profesionales implicados y a los pacientes/familiares. Revisión de la historia clínica y protocolos del servicio. Observación directa del entorno físico y organización real del lugar donde ocurrió el evento.

A pesar de los procesos de anonimización interna para el análisis institucional (APEA), la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente establece un deber legal y ético fundamental hacia la "primera víctima". ¿Cuál es?. Esperar a que el paciente demande al hospital para darle explicaciones. Informar únicamente a la compañía aseguradora del hospital. El derecho del paciente a recibir información transparente sobre todo lo ocurrido en su proceso asistencial, incluido el evento adverso (política de Open Disclosure). Ocultar el error al paciente para no generarle ansiedad.

El Protocolo de Londres es el estándar europeo para el análisis de incidentes clínicos. ¿Cuál es su filosofía principal frente a la antigua "cultura de la culpa"?. Considerar el incidente como una "ventana al sistema" para identificar las lagunas e insuficiencias en la organización y diseño de los cuidados. Buscar rápidamente al individuo que cometió el error activo para apartarlo del servicio. Sancionar económicamente a la unidad donde ocurrió el fallo. Analizar y archivar el caso si el paciente no presenta una demanda legal.

En el "Paso 5: Análisis de la información" se utilizan herramientas gráficas para clasificar las causas. ¿Cuál es la herramienta que organiza visualmente las causas en ramas o categorías como "Factores del paciente", "Factores individuales", o "Condiciones de trabajo"?. El diagrama de Venn. La matriz de riesgo o tabla de frecuencia de daños. El análisis AMFE. El diagrama causa-efecto o diagrama de Ishikawa (espina de pescado).

Para el "Paso 4: Elaborar el mapa de los hechos", el equipo de investigación debe ordenar la secuencia de lo ocurrido. ¿Qué herramientas son las más utilizadas para este fin?. El diagrama de Pareto y el gráfico de control. El Índice de Prioridad de Riesgo (IPR). La narración cronológica, la tabla cronológica y la tabla persona-tiempo. El cuestionario de satisfacción del paciente.