Tema 8 - Documentación sanitaria

En el contexto de los sistemas de información sanitaria, el tema describe que no se trata solo de “guardar datos”, sino de una estructura organizada para recoger, procesar, analizar y transformar información en algo útil para la organización sanitaria. Si tuvieras que explicar a un compañero nuevo cuál es la finalidad práctica de un sistema de información en un servicio de salud, ¿qué opción sería la más adecuada y completa?. Conservar documentos clínicos en formato papel para cumplir la normativa de archivo, evitando en lo posible la digitalización para reducir errores. Reunir datos aislados de pacientes y almacenarlos sin tratamiento posterior, porque el análisis y la interpretación corresponden únicamente a la dirección médica. Gestionar información para apoyar la toma de decisiones y el funcionamiento de los servicios sanitarios, convirtiendo datos en información útil para planificar, evaluar y mejorar la asistencia. Sustituir el criterio clínico por algoritmos automáticos, de modo que el sistema determine diagnósticos y tratamientos de forma estandarizada.

El tema clasifica fuentes de información que alimentan el sistema, incluyendo registros de actividad, datos administrativos y otros repositorios. Si te preguntan por un ejemplo que encaje mejor como fuente de información sanitaria vinculada a la actividad asistencial (y no meramente a registros civiles o administrativos generales), ¿cuál sería la opción más coherente?. Registros de nacimientos, defunciones y matrimonios (registro civil), por su utilidad demográfica. Índices y registros de diagnósticos, registros de ambulatorios/consultorios y registros del hospital, por su relación directa con la atención sanitaria. Catastro municipal y padrón de habitantes, porque permiten estimar población atendida y tasas brutas. Inventario de patrimonio y bienes muebles del ayuntamiento, por su impacto en financiación pública.

El Sistema de Información Sanitaria del SNS se presenta como una estructura que permite disponer de información relevante para organización, planificación y evaluación. ¿Qué formulación refleja mejor ese objetivo, sin confundirlo con un simple repositorio documental?. Es un archivo central que guarda exclusivamente historias clínicas, sin incorporar indicadores ni análisis comparativos. Es un conjunto coordinado que facilita disponer de información para decisiones del SNS y para la evaluación de resultados y actividad, con participación de administraciones sanitarias. Es un software local del hospital que solo recoge la actividad de urgencias, por ser la más variable. Es un procedimiento interno de enfermería destinado a cumplimentar hojas de consulta diaria y parte de incidencias.

El tema recuerda que el sistema de información maneja datos personales y, por tanto, existe un marco de protección y acceso. Si se te plantea cuál de estas afirmaciones es más consistente con el enfoque del tema (sin entrar en tecnicismos legales ajenos), ¿cuál escogerías?. Cualquier profesional puede acceder a cualquier dato clínico si tiene curiosidad académica, porque la finalidad científica prevalece siempre. El acceso debe vincularse a finalidades legítimas y a la organización del sistema, respetando confidencialidad y condiciones establecidas para uso y acceso a datos. La protección de datos solo aplica a documentos en papel; los registros informáticos no se consideran documentación clínica. La confidencialidad se limita al diagnóstico; el resto de elementos del episodio asistencial pueden difundirse internamente sin restricciones.

En Atención Primaria, el tema sitúa los registros de actividad como herramienta para conocer la demanda y organizar la consulta. ¿Qué opción explica mejor el sentido de estos registros, evitando una visión “solo burocrática”?. Sirven exclusivamente para justificar la nómina mensual del personal y no aportan valor sanitario. Permiten conocer y analizar la actividad (consultas, domiciliarias, urgencias, etc.) y facilitan planificación, control y evaluación del trabajo asistencial. Sustituyen la historia clínica; si se registra actividad diaria no es necesario registrar información clínica. Son útiles únicamente en periodos de auditoría; fuera de esos periodos deben minimizarse para reducir carga.

En las normas de cumplimentación, el tema establece pautas de orden, claridad y corrección. Si tuvieras que escoger la opción que mejor representa esas normas de forma general (sin inventar requisitos), ¿cuál sería la más adecuada?. Se recomienda escribir con lápiz para poder corregir fácilmente y evitar “tachones” que generen conflicto. Deben cumplimentarse con un criterio ordenado (por ejemplo, cronológico), registrando incidencias relevantes, de manera clara y verificable. Es preferible dejar huecos en blanco para completar “cuando haya tiempo”, ya que el registro posterior es equivalente. Lo importante es la cantidad; no importa el orden ni la precisión si se registra mucho contenido.

En el tema, la hoja de valoración aparece como elemento clave al ingreso y para la planificación. ¿Qué opción describe mejor su finalidad clínica?. Recoger datos y registrar la valoración para orientar el plan de cuidados, priorizar problemas y dejar constancia del estado inicial. Sustituir el consentimiento informado del paciente para cualquier procedimiento. Registrar únicamente la temperatura y constantes vitales, porque el resto se consigna en administración. Elaborar un diagnóstico médico completo para que enfermería no dependa del facultativo.

El tema expone que, tras valorar, se formula un plan y se registra la evolución. ¿Qué opción integra mejor esta lógica (valoración → planificación → seguimiento)?. Primero se ejecutan cuidados “estándar” y luego se valora; así se evita perder tiempo en recogida de datos. Se registran problemas, objetivos e intervenciones y se anota evolución de forma coherente con el proceso, dejando evidencia de respuesta del paciente. La planificación solo se hace al alta; durante el ingreso se registra únicamente medicación. El registro evolutivo es opcional y puede omitirse si el paciente parece estable.

La Historia Clínica se presenta como documento fundamental. Si te piden elegir la opción que mejor resuma su utilidad (asistencial y organizativa) según el enfoque del tema, ¿cuál sería?. Es un documento exclusivamente administrativo para facturación; la utilidad clínica real es mínima. Es un conjunto de documentos y registros que apoyan la continuidad asistencial, facilitan decisiones clínicas y permiten evaluación y aspectos médico-legales. Es un resumen breve que sustituye a todos los informes y pruebas complementarias. Es un documento privado del facultativo que no se comparte con el equipo sanitario.

En Atención Primaria se describen componentes y datos relevantes (identificación, antecedentes, hábitos, etc.). ¿Qué opción refleja mejor el tipo de información que suele integrarse, con sentido clínico y de seguimiento?. Solo el motivo de consulta del día, sin antecedentes ni problemas previos, para evitar “sesgos”. Identificación del paciente y datos clínicos relevantes (antecedentes, alergias, hábitos, problemas, planes preventivos), facilitando seguimiento longitudinal. Únicamente informes de alta hospitalaria; el resto se gestiona fuera del centro de salud. Preferentemente datos no clínicos (por ejemplo, patrimonio), por su valor social.

El tema menciona sistemas de ordenación (alfabética, numérica, etc.). Si el objetivo es localizar con rapidez y mantener consistencia, ¿qué opción es más coherente con los criterios habituales de archivo descritos?. Orden aleatorio por fecha de la última consulta, cambiándolo cada mes para equilibrar el uso del archivo. Orden estructurado (por ejemplo numérico/secuencial u otros definidos), aplicando un criterio uniforme para facilitar localización y control. Orden por color de carpeta según preferencia del profesional de referencia, sin relación con identificación del paciente. Orden por tipo de patología, mezclando pacientes distintos en una misma carpeta temática.

En hospitalización se citan documentos como hoja de ingreso, evolución, órdenes, etc. ¿Qué opción describe con mayor precisión la finalidad de la hoja de ingreso dentro del conjunto documental?. Acta disciplinaria para registrar incidencias del personal durante el ingreso. Documento inicial que recoge identificación, información relevante y motivo/diagnóstico probable, sirviendo como base para el episodio. Documento exclusivo de cocina para registrar dietas y alérgenos alimentarios. Documento de salida que se completa al alta con resumen final.

El parte o registro de enfermería (evolución/observaciones) se orienta a continuidad de cuidados. ¿Cuál es la opción más consistente?. Se limita a copiar literalmente la evolución médica, sin aportar información propia de cuidados. Registra observaciones, incidencias, respuesta del paciente e intervenciones de cuidados, permitiendo continuidad del plan de cuidados. Sustituye por completo a las constantes vitales, por lo que estas no se registran. Solo se rellena en pacientes críticos; en el resto es innecesario.

La Ley 41/2002 aparece en el tema vinculada a documentación clínica. ¿Qué opción refleja mejor la idea de historia clínica en esa línea?. Una única hoja resumen, sin anexos, para reducir volumen documental. Conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales, con identificación y actuaciones de profesionales que intervienen. Conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales, con identificación y actuaciones de profesionales que intervienen. Archivo exclusivamente médico, sin aportación de enfermería u otros profesionales.

El tema describe el informe de alta y su papel en continuidad. ¿Qué opción describe mejor su contenido mínimo y utilidad?. Solo indica que el paciente “se va a casa”, sin diagnóstico ni tratamiento, para preservar confidencialidad. Incluye información relevante del proceso (motivo, diagnóstico, actuaciones, recomendaciones/plan), facilitando continuidad de cuidados tras el alta. Es un documento administrativo de facturación y no debe incluir información clínica. Se limita a la firma del paciente, porque el resto de información ya está en hojas internas.

Sin entrar en casuística avanzada, el tema remarca que el acceso tiene límites y finalidades. ¿Qué opción se alinea mejor con ese principio?. Acceso ilimitado por cualquier trabajador del centro, si está dentro del mismo edificio. Acceso restringido a quienes lo necesiten para su función asistencial/gestión autorizada, respetando confidencialidad y normativa aplicable. Acceso libre a familiares siempre, aunque el paciente lo haya prohibido expresamente. Acceso permitido solo al paciente; el equipo sanitario no puede consultar su propia documentación.

El tema distingue documentos clínicos y no clínicos (administrativos y de gestión). ¿Cuál es una opción que encaja mejor como documentación no clínica?. Hoja de evolución de enfermería con incidencias y respuesta del paciente. Consentimiento informado asociado a un procedimiento asistencial. Parte de reclamaciones/sugerencias o registro administrativo de admisión. Informe de anestesia y hoja de quirófano.

En el bloque del Servicio de Admisión y Funcionamiento se describen tareas de recepción/registro, asignación y gestión. ¿Qué opción refleja mejor la misión general?. Diagnosticar a los pacientes antes del médico para reducir la carga asistencial. Gestionar la entrada del paciente al circuito (identificación, registro, asignación, coordinación administrativa), apoyando organización y continuidad del proceso. Decidir el tratamiento farmacológico inicial en urgencias cuando no hay facultativo disponible. Elaborar exclusivamente estadísticas sin intervenir en flujos de pacientes.

En admisión de urgencias, el tema recoge datos que se registran para asegurar trazabilidad. ¿Qué opción es la más consistente con esa lógica?. Solo se registra el nombre de pila para agilizar; el resto se completa tras el alta. Se registran datos identificativos y administrativos relevantes (identificación, documentación, motivo/derivación, etc.) para asegurar correcta atención y circuito. Se omite la identificación si el paciente viene con dolor, porque la prioridad siempre impide registrar. Se registra únicamente el diagnóstico definitivo; los datos iniciales no importan.

En admisión de consultas externas, se describe coordinación de citas y circuitos. ¿Cuál opción expresa mejor el propósito del sistema de citación?. Reservar citas sin criterio, porque el orden lo determina el paciente por preferencia personal. Organizar la citación y coordinación con servicios, garantizando registro, distribución ordenada de solicitudes y trazabilidad de la atención ambulatoria. Evitar que el paciente reciba información de su cita hasta el mismo día, para reducir ausencias. Sustituir la derivación clínica; si hay cita, no es necesario motivo asistencial.